Registro de Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAMCEST) de Sao Paulo

Estrategias de Reperfusión en la Red de Infarto de Miocardio con Elevación del ST - Registro de Sao Paulo.

Preparación e implementación de la red miocárdica de elevación del segmento ST en Sao Paulo:

Inicialmente, en 2009, se instaló en el Hospital São Paulo - Facultad de Medicina Paulista una oficina central de lectura de electrocardiogramas (ECG) las 24 horas para recibir los EKG enviados por 126 ambulancias del SAMU, cubriendo toda el área de la ciudad de São Paulo. Los ECG fueron transmitidos a la oficina central a través de teléfono móvil, teléfono fijo o Internet, e inmediatamente interpretados por un equipo de cardiólogos, utilizando las pautas para el diagnóstico de ECG STEMI. Los informes de EKG se enviaron de vuelta al teléfono móvil de la ambulancia transmisora. Con este sistema implementado y funcionando adecuadamente, la Secretaría Municipal de Salud de São Paulo puso a disposición el agente fibrinolítico tenecteplasa (TNK) inicialmente en cuatro salas de emergencia (SU) municipales de grandes hospitales periféricos, con antecedentes de recibir una gran cantidad de pacientes con AMI (Ermelino Matarazzo ER, Campo Limpo ER, Tatuapé ER y Saboya ER). Los equipos médicos y de enfermería de estos hospitales fueron capacitados y actualizados en el diagnóstico clínico de síndromes coronarios agudos, reconocimiento electrocardiográfico de IAMCEST e indicaciones de trombolíticos y ACTP primaria en IAMCEST. Se estableció un contacto directo e inmediato, a través de una línea exclusiva de telefonía móvil, entre las ambulancias avanzadas o Urgencias y la Unidad Coronaria del Hospital São Paulo. Así, un paciente con diagnóstico de IAMCEST, que estaba en urgencias o en ambulancia y podía estar en laboratorio de cateterismo en menos de 90 minutos o con contraindicación para trombólisis, era derivado para ACTP primaria. Si la ambulancia avanzada estaba muy lejos o si el tiempo de viaje estimado para un paciente en una de las salas de emergencia era mayor a 90 minutos, recibiría TNK; después de la trombólisis, el paciente sería trasladado de inmediato al Hospital de São Paulo y se le realizaría una ACTP de rescate, si fuera necesario, o un cateterismo cardíaco dentro de las 6 a 24 horas, si clínicamente estable. La dosis de TNK osciló entre 30 mg y 50 mg, cumpliendo los criterios conocidos de indicación y contraindicación de los fármacos fibrinolíticos. Además de TNK, los pacientes recibieron como terapia adyuvante y de acuerdo con las directrices brasileñas e internacionales las dosis recomendadas de morfina, heparina de bajo peso molecular (adecuadamente corregida para peso y función renal), nitratos intravenosos y medicamentos orales, como aspirina, clopidogrel, estatinas y betabloqueantes.

En 2011 se realizó una ampliación de la red primaria para permitir incorporar a la red 3 Urgencias más (Pirituba, Joao XXIII, Servidor Municipal) y una más en 2013 (Vila María), sumando en este momento 8 Urgencias fijas más Ambulancias SAMU.

Después del cateterismo, los pacientes se mantienen en el hospital terciario si están en clase Killip avanzada o tienen disfunción del ventrículo izquierdo principal o severa y fueron remitidos de nuevo al centro primario 24 horas después del cateterismo o ICP si están estables, con buena función del ventrículo izquierdo y 1 o 2 enfermedad de los vasos

Establecimiento de un registro formal:

Desde la concepción de la red, se desarrolló un formulario de informe de caso formal (CRF) para recopilar datos demográficos, métricas (tiempos de desempeño), características clínicas, resultados de laboratorio, resultados de angiografía coronaria y resultados para todos los pacientes. Este CRF incluye ahora más de 100 variables que son alimentadas exclusivamente por una persona (administrador).

La recolección de datos es realizada por 2 colaboradores médicos designados que son responsables por el llenado del CRF y la liberación para el registro en la hoja electrónica. Los CRF se mantienen archivados con copias de ECG en el hospital.

Se mantiene una hoja de cálculo electrónica (Excel®, Microsoft Corp., Santa Rosa, California - EUA) en una computadora central dedicada en la Universidad y el administrador (investigador principal) la actualiza semanalmente.

Las comprobaciones de datos para detectar inconsistencias se realizan semanalmente comparando los resultados de la evolución clínica y los datos electrónicos, así como la información derivada de las columnas "superpuestas", establecidas de antemano, que contienen datos similares (EKG culpable y arteria culpable del cateterismo, se realizó PCI y tipo y número de stent utilizado, complicación sí y ningún elemento de complicación completado). La verificación de los datos de origen para evaluar la exactitud, integridad o representatividad de los datos del registro se realiza comparando los datos de la hoja de cálculo con los registros médicos oficiales si se sospecha alguna inconsistencia. Una sola persona con experiencia en PCI completa los informes de datos de cateterismo y el flujo TIMI y BLUSH. Se realizan reuniones periódicas mensuales con el grupo total de profesionales involucrados en el proyecto, reevaluando las causas y el índice de muerte y complicaciones mayores, previo a enviar un informe a la Municipalidad con estas variables y también detallando de dónde provinieron los casos y cuál fue la evolución. fue hasta el alta hospitalaria.

Definiciones:

Todas las variables incluidas (elementos de historial, factores de riesgo, datos de presentación clínica, elementos de datos de procedimientos de diagnóstico, elementos de datos de intervenciones terapéuticas invasivas, elementos de datos de medicamentos y elementos de datos de resultados) cumplen con las definiciones en "2013 ACCF/AHA elementos de datos clave y definiciones para medir el manejo clínico y los resultados de los pacientes con síndromes coronarios agudos y enfermedad de las arterias coronarias: un informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force sobre estándares de datos clínicos (comité de redacción para desarrollar estándares de datos clínicos de síndromes coronarios agudos y enfermedades de las arterias coronarias ). J Am Coll Cardiol. 2013 5 de marzo; 61 (9): 992-1025. doi: 10.1016/j.jacc.2012.10.005. Epub 2013 28 de enero. IDPM de PubMed: 23369353".

Las dos rutas establecidas involucraron ir directamente al laboratorio de cateterismo o recibir TNK y luego realizar sistemáticamente el cat en 3-24 horas. De los que acudieron directamente al laboratorio de cateterismo no se les realizó ICP si se encontró que tenían lesiones leves o nulas o, por el contrario, enfermedad de los tres vasos principales izquierdos distales y/o proximales. Además, la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se definió como la reperfusión mecánica inicial durante el cateterismo cardíaco por un IAMCEST sin uso previo de fármacos fibrinolíticos o inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIa. La ICP de rescate se definió como un cateterismo cardíaco de emergencia debido a la sospecha de trombólisis ineficaz, caracterizada por la persistencia del dolor con una intensidad de al menos el 50% del dolor al inicio o la persistencia de al menos el 50% de la elevación del segmento ST en el ECG en el plomo inicialmente involucrado al máximo. La estrategia farmacoinvasiva se definió como el uso de trombólisis química a dosis completa, seguida de cateterismo cardíaco de rutina dentro de las 6 a 24 horas, incluso en pacientes estables con reperfusión exitosa, con la intención de tratar la lesión culpable. Después de los resultados del ensayo STREAM en junio de 2013, los pacientes mayores de 75 años recibieron la mitad de la dosis de TNK.

Análisis estadístico:

Este estudio tiene como objetivo la recogida prospectiva de datos, de forma consecutiva, de una gran población, sometida a esta opción de tratamiento del IAMCEST de doble vía en la que se aplica la práctica médica estándar actual en una red organizada. No se utilizaron pruebas estadísticas específicas al planificar el estudio con la idea de que se aplicarían las pruebas adecuadas al buscar información específica de todos los datos recopilados. Ningún paciente hasta la fecha ha sido rechazado en el Registro cuando se contactó con el hospital PCI.

Diccionario de datos:

Las variables aquí incluidas son las principales del Registro, aunque algunas de ellas se amplían aún más en subítems que permiten más información, como por ejemplo, resultados electrocardiográficos y características del cateterismo. Como ya se mencionó, definiciones según la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force o la European Society of Cardiology sobre estándares de datos clínicos.

Nombre ID del hospital Número de teléfono Edad (años) Género Etnia Fecha/hora de ingreso en el hospital primario (llegada) o ambulancia Identificación del centro de llegada Fecha/hora de ingreso en el hospital terciario Puntuaciones TIMI /GRACE/ ZWOLLE/ CADILAC/ CRUSADE Fecha de inicio de los síntomas /hora Síntomas previos Primer ECG fecha/hora TeleECG TNK fecha/hora/lugar (pre hospitalario/ambulancia/hospital) Puerta/tiempo aguja Dolor/tiempo aguja Terapia antiplaquetaria dual hora/tipo Angiografía coronaria Fecha/hora; duración Tiempo de puerta/balón Dolor/tiempo de balón Al ingreso Presión arterial y frecuencia cardíaca Índice de masa corporal (MBI) Clase Killip Creatinina MDRD ECG (múltiples características antes y después del tratamiento) Aspectos del cateterismo: tipo de ICP realizada/terapias farmacológicas antes y después del procedimiento/ Complicaciones (varias opciones) / Grados TIMI y BLUSH antes y después de la intervención Complicaciones STEMI Sangrado mayor Sangrado menor Transfusión de sangre Isquémico CVA / AIT Hemorrágico CVA PCR en el 3er Hospital PCR en el 1er Hospital Hipotiroidismo conocido Duración de la hospitalización Datos ecocardiográficos Resultados Diagnóstico final Destino final Cribado de laboratorio (llegada o pico y seguimiento) - troponina CK/CKMB/ creatinina/ hemograma/ Pruebas de coagulación/ Valor de Glucosa y Hemoglobina A1c/ TSH/T3/T4/ Perfil lipídico/ AST/ALT. Otras terapias invasivas: cirugía/IABP/ventilador/soporte circulatorio/catéter de arteria pulmonar Otros procedimientos funcionales o de imagen no invasivos: fecha/resultados

Hasta junio de 2017, más de 2169 pacientes han ingresado a este registro, sometidos a tratamiento farmacoinvasivo, recibiendo tenecteplasa en urgencias de 14 hospitales primarios y remitidos a nuestra institución (terciario de atención). Se obtuvieron tasas de reperfusión exitosas en más del 70% y se complementaron con intervencionismo invasivo e ICP en casi todos los pacientes. La mayoría (77%) recibió el fármaco antes de las 6 horas del inicio de los síntomas y la mortalidad hospitalaria fue del 4,5% para este grupo, mientras que para los pacientes que recibieron TNK fue del orden del 9% después de 6 horas de dolor. Una vez más, el shock cardiogénico y el accidente cerebrovascular fueron más frecuentes en los recién llegados. Las tasas de mortalidad de los pacientes sin shock cardiogénico fueron muy bajas (menos del 2%). Se está procediendo a un seguimiento tardío.