Aumento de la equidad en la evaluación de trasplantes y el trasplante de riñón de donante vivo

OBJETIVOS ESPECÍFICOS El trasplante renal (TR) es el tratamiento óptimo de la enfermedad renal terminal (IRT). Reduce la mortalidad, mejora la calidad de vida y es menos costosa que la diálisis. Además, el KT de donante vivo (LDKT) es mejor que el KT de donante fallecido (DDKT) porque: (a) los pacientes que pueden identificar a un donante vivo obtendrán un KT mucho más rápido que los que esperan DDKT y, (b) LDKT produce mejores resultados que DDKT al mejorar la rentabilidad, reducir la morbilidad y aumentar la supervivencia a largo plazo. El proceso de evaluación de KT, que ocurre después de que los pacientes han sido remitidos para KT, es largo, requiere mucho tiempo y es una carga para el paciente. Requiere que los pacientes completen numerosas pruebas (por ejemplo, análisis de sangre, controles cardíacos, prueba de Papanicolaou, etc.) para poder ser presentados al equipo de trasplante y aceptados para KT. Aunque existe alguna variación entre los centros, por lo general los pacientes deben completar las pruebas por su cuenta y asegurarse de que sus proveedores clínicos envíen los resultados al equipo de trasplante. Esto requiere una importante supervisión y seguimiento por parte del paciente con cada proveedor clínico.

Las investigaciones anteriores y en curso financiadas por el NIDDK de los investigadores indican que los factores culturales (es decir, la discriminación percibida en la atención médica, la objeción religiosa a la LDKT), el conocimiento de KT y las características demográficas (por ejemplo, edad, educación, ingresos) predicen de manera independiente y significativa el tiempo para evaluación completa de KT. De manera similar, la investigación de los investigadores encontró que los afroamericanos (AA) tardan mucho más en completar el proceso de evaluación y que los factores identificados para predecir un tiempo más largo para completar la evaluación están significativamente asociados con la raza. Otra investigación ha mostrado disparidades significativas en ESKD y su tratamiento para miembros de grupos vulnerables (p. ej., hispanos/latinos, nativos americanos, bajos ingresos), y que los afroamericanos (AA) son un grupo particularmente vulnerable. Por ejemplo, aunque la ESKD en AA es cuatro veces mayor que en los blancos (WH), los AA tienen menos de la mitad de probabilidades de someterse a KT. La raza AA está asociada con: (a) un tiempo más largo para completar la evaluación de KT,19 (b) una menor probabilidad de obtener un KT, (c) tasas más bajas de cotización preferente para KT, y (d) tasas más bajas de LDKT frente a DDKT. Por lo tanto, dos de las mejores formas de reducir las disparidades en KT pueden ser aumentar (a) el número de miembros del grupo vulnerable que completan la evaluación de KT y (b) la tasa de LDKT. Este estudio es un enfoque doble para abordar estas dos áreas críticas.

En diciembre de 2012, el centro de trasplante de los investigadores implementó un proceso de evaluación simplificado de un día, al que llamaron Kidney Transplant Fast Track (KTFT), pero no se ha evaluado su eficacia o rentabilidad. Por lo tanto, los investigadores proponen un cuasi-experimento para determinar la eficacia y la rentabilidad en los grupos vulnerables del KTFT en comparación con los controles históricos que fueron reclutados para su estudio NIDDK anterior. Este componente del estudio permitirá a los investigadores aprovechar un experimento natural único e inusual que ocurrió debido a cambios clínicos a nivel del sistema en la forma en que se evalúa a los pacientes para KT en su centro. Los investigadores probarán si KTFT produce tiempos de finalización de evaluación más rápidos y, en última instancia, tasas de KT más altas. El segundo componente de este estudio es realizar un ensayo controlado aleatorio (ECA) dirigido a pacientes con KTFT con el componente educativo de la intervención TALK para aumentar la LDKT. El período de evaluación de KT presenta una excelente oportunidad para animar a los pacientes a buscar LDKT. Sin embargo, si el período de evaluación se comprime a través de programas como KTFT, se vuelve crítico maximizar la capacidad de los pacientes para buscar LDKT. Tanto para los componentes cuasiexperimentales como RCT de este trabajo, los investigadores se enfocarán en poblaciones vulnerables porque corren mayor riesgo de tiempos de evaluación prolongados y tasas más bajas de LDKT y estos son los dos factores más críticos que conducen a las disparidades en KT. Específicamente, los investigadores tienen la intención de:

SA1: Probar la eficacia y la rentabilidad de una evaluación de KT integral y acelerada a nivel de sistema para grupos vulnerables para reducir el tiempo para completar la evaluación de KT y aumentar las tasas de KT.

H1a: En comparación con los controles históricos, el tiempo de evaluación se reducirá con la evaluación KTFT.

H1b: en comparación con los controles históricos, KTFT aumentará las tasas de KT. H1c: KTFT será una estrategia de evaluación rentable en relación con las prácticas de evaluación estándar.

SA2: Usando un RCT, pruebe la efectividad de la intervención TALK para aumentar las tasas de LDKT durante KTFT.

H2a: En comparación con los controles sin TALK, las tasas de LDKT serán más altas en el grupo TALK.

H2b: Los participantes en KTFT+TALK tendrán tasas de KT más altas que los controles históricos y los controles sin TALK.

H2c: La adición de KTFT+TALK será una estrategia rentable para aumentar las tarifas de LDKT.

SA3: Determinar si participar en una experiencia de evaluación de atención integral, simplificada y coordinada dentro del centro de trasplantes reduce las percepciones negativas del sistema de atención médica.

H3a: Después de KTFT, los participantes reportarán niveles más bajos de desconfianza médica que antes de KTFT y más bajos que los controles históricos.

H3b: Después de KTFT, los participantes de AA reportarán niveles más bajos de percepción de discriminación y racismo que antes de KTFT, y más bajos que los controles históricos.

ESTRATEGIA DE INVESTIGACIÓN

IMPORTANCIA La incidencia y la prevalencia de los casos de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) en los EE. UU. casi se duplicaron en la década de 1990. En la población de los EE. UU., más de 590 000 adultos reciben actualmente tratamiento por ESKD, y otros 7,4 millones tienen enfermedad renal crónica, que por lo general avanza a ESKD. El envejecimiento de los baby boomers, las distribuciones raciales cambiantes y el aumento de la prevalencia de diabetes en los EE. UU. indican que la prevalencia de ESKD seguirá aumentando. En 2010, EE. UU. gastó más de $27 mil millones en fondos de Medicare para tratar a pacientes con ESKD. Los costos de Medicare por persona por año oscilan entre $32 914 para pacientes con KT, $66 751 para diálisis peritoneal y $87 561 para hemodiálisis. Esta cantidad no incluye el dinero pagado por las aseguradoras de salud privadas, así como otras fuentes de cobertura de salud pública como VA y fondos estatales o Medicaid. Aunque alrededor del 90 % de ese costo se destina al tratamiento de diálisis como la modalidad más popular para el tratamiento de ESKD, el trasplante de riñón (KT) es el tratamiento óptimo para la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). Reduce la mortalidad, mejora la calidad de vida y es menos costosa que la diálisis. A los pacientes que pueden recibir un KT antes de comenzar la diálisis les va mejor después del trasplante que a los que son trasplantados después de haber comenzado la diálisis. Además, el KT de donante vivo (LDKT) es mejor que el KT de donante fallecido (DDKT) porque: (a) los pacientes que pueden identificar un donante vivo (LD) obtendrán un KT mucho más rápido que los que esperan DDKT7, y (b) LDKT produce mejores resultados que DDKT al mejorar la rentabilidad, reducir la morbilidad y aumentar la supervivencia a largo plazo.

Las investigaciones han demostrado disparidades significativas en ESKD para miembros de grupos vulnerables (por ejemplo, hispanos/latinos, nativos americanos, de bajos ingresos) y que los afroamericanos (AA) son un grupo particularmente vulnerable. La población de AA está desproporcionadamente representada entre los pacientes con ESKD. Aunque los AA representan solo el 13% de la población de EE. UU., representan más del 30% de las personas con ESKD. Desde finales de la década de 1970, la incidencia de ESKD aumentó a un ritmo de cuatro veces entre los AA en comparación con los blancos (WH). La enfermedad renal es particularmente problemática porque sus principales causas son la diabetes y la hipertensión, dos enfermedades que son más prevalentes entre los AA y están relacionadas con una combinación de diferencias fisiológicas, de estilo de vida, conductuales, socioeconómicas y de acceso a la atención médica entre AA y WH. La raza AA se asocia con: (a) menor probabilidad de derivación para KT entre los pacientes de diálisis, (b) un tiempo más largo para completar la evaluación de KT, (c) menor probabilidad de obtener una KT, (d) tasas más bajas de tratamiento preventivo lista para KT y, (e) tasas más bajas de LDKT versus DDKT. Por lo tanto, dos de las mejores formas de reducir las disparidades en KT pueden ser aumentar (a) el número de miembros del grupo vulnerable que completan la evaluación de KT y (b) la tasa de LDKT. Nuestro estudio es un enfoque doble para abordar estas dos áreas críticas que conducen a disparidades.