Evaluación de la Eficacia de un Programa de Telemonitorización en una Cohorte de Pacientes con EPOC con Reingresos Frecuentes (telEPOC)

Durante julio de 2010 y julio de 2013 se reclutaron pacientes con EPOC de dos áreas administrativas sanitarias (organización sanitaria integrada -ISO-) de Bizkaia. Cada una de estas dos áreas cuenta con el apoyo de 1 hospital. Hospital Galdakao-Usansolo hospital (ISO-Barrualde), que se encarga de la salud de 350000 habitantes y en segundo lugar, hospital Cruces (OSI-Ezkerraldea Cruces) con 350000 habitantes. La cohorte de Galdakao fue la cohorte de intervención mientras que la cohorte de Cruces fue la cohorte de control. Ambas cohortes fueron seguidas durante dos años.

Participantes Los criterios de inclusión establecidos fueron: tener EPOC (EPOC se confirmaba si el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) posbroncodilatador dividido por la capacidad vital forzada (FVC) era inferior a 0,7 (FEV1/FVC<70%) y haber sido ingresado al menos dos veces en el año anterior o tres veces en los dos años anteriores por una agudización de la EPOC (eCOPD). Los criterios de exclusión fueron otra enfermedad respiratoria significativa, una neoplasia activa, una situación clínica terminal, la imposibilidad de realizar alguna de las mediciones del proyecto o la falta de voluntad para participar en el estudio.

Con estos requisitos, los pacientes fueron seleccionados de la base de datos del hospital. Los potenciales candidatos y su trayectoria fueron informados sobre el programa en una reunión informativa general, o individualmente durante una admisión, e invitados a participar. Si el paciente deseaba participar en el programa firmaba el consentimiento informado.

Atención clínica habitual En el momento de realización de este estudio, los pacientes con EPOC no participaban en ningún programa específico de control clínico en el sistema público de salud. Los pacientes estaban siendo controlados siguiendo un horario por su médico de cabecera y especialista respiratorio. La frecuencia del control dependió de la gravedad de la enfermedad. En caso de eCOPD tenían que programar una visita a su médico de cabecera.

Intervención Los pacientes debían presentar una EPOC estable, al menos durante seis semanas antes de la inclusión. Todos los participantes tenían una espirometría previa pero el diagnóstico de EPOC se confirmó en el momento de la inclusión en el programa.

El programa consistió en: 1) Programa educativo sobre la EPOC (información general sobre qué es la EPOC, tratamiento general de la enfermedad centrado en el tabaco y la medicación inhalada, hábitos de vida saludables y signos de alarma relacionados con la eEPOC). Este programa educativo fue llevado a cabo por una enfermera respiratoria en dos discursos de 30 minutos al paciente y carrera, uno en su inclusión en el programa y nuevamente 1 año después. 2) Capacitación en el uso del dispositivo (teléfono inteligente) que apoyó el telemonitoreo. 3) Llamadas telefónicas diarias para dar confianza al paciente durante la primera semana. Posteriormente se establecieron las llamadas telefónicas de acuerdo a la capacidad del paciente para valerse por sí mismo.

De manera general durante los dos años del programa en cada llamada telefónica se les dio a los pacientes algunos consejos sobre hábitos saludables diarios, especialmente actividad física.

Se proporcionó información escrita sobre cómo se ejecutó el programa y cómo usar el teléfono inteligente, así como un número de teléfono de contacto para cada paciente y carrera.

No hubo visitas domiciliarias como parte del programa. No se incluyeron en el programa planes de autocuidado de las agudizaciones.

La implementación de este programa fue previamente explicada a todos los médicos de atención primaria en dos reuniones generales.

El programa contó con el apoyo de una enfermera especializada en neumología, que trabajaba en el hospital Galdakao-Usansolo a tiempo completo, y dos neumólogos a tiempo parcial que trabajaban en el programa de lunes a viernes. Durante la noche y los fines de semana un call-center centralizado (enfermeras respiratorias no especializadas) estuvo a cargo del programa.

El dispositivo era un teléfono inteligente con un software específico para el programa, que incluía algunas mediciones de variables fisiológicas como temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y pasos/día) y un cuestionario clínico (características de tos y esputo, nivel de disnea y estado clínico general de salud).

Los pacientes incluidos en el programa (programa telEPOC) debían enviar diariamente información sobre su situación clínica. Esta información diaria se enviaba mediante una conexión segura a internet para proteger el servidor y trasladarse al servicio de respiración, donde una enfermera analizaba toda la información de cada paciente. Cada paciente disponía de un nivel basal personalizado de estas medidas establecido en una situación clínica estable en el momento de su inclusión en el programa. Esta línea de base fue la referencia para las mediciones diarias. Una vez recibidas las medidas del paciente, se ordenaban automáticamente en tres niveles de colores (semáforos) en función de la desviación de la medida con respecto a la medida de referencia (alarma). La alarma de tres niveles se estableció por consenso del equipo de investigación en función de las diferentes combinaciones de medidas enviadas diariamente por los pacientes. Una vez recibidas las medidas del paciente, había varias acciones posibles. Si todos los datos eran normales respecto al umbral personalizado previamente establecido, no se realizaba ni una sola acción. Si se superaba el umbral establecido, se activaba una alarma y se ponía en marcha un plan de actuación protocolario. El primer paso fue una llamada telefónica al paciente oa la carrera. Esta llamada telefónica sirvió para confirmar la alarma y su nivel de prioridad e intentar solucionarla en la medida de lo posible. Si esta acción no se consideraba útil o no solucionaba la alarma, la enfermera tenía dos opciones, dependiendo de la gravedad de la alarma, esperar la evaluación diaria de los médicos respiratorios del paciente (rondas diarias de sala) o contactar a uno de los médicos respiratorios. . En este punto era el neumólogo quien determinaba si el paciente debía ser remitido a su médico de cabecera o ser valorado por un neumólogo o ser enviado al servicio de urgencias del hospital.

Si un paciente tuviera que ser evaluado por un médico de nivel primario o de un nivel especializado, la enfermera del programa contacta previamente al médico para concertar una cita. Un sistema de alerta advirtió al equipo de monitoreo si no se habían enviado las mediciones diarias.

Resultado primario: El resultado primario del programa fue disminuir la tasa de hospitalizaciones por eCOPD. Definimos una exacerbación como un empeoramiento sostenido de los síntomas de la EPOC del participante a partir de su estado estable habitual que estaba más allá de las variaciones normales del día a día, y con un nivel de gravedad que requiere ingreso hospitalario para ser resuelto.

Cohorte de control. El grupo control sigue el protocolo de atención habitual en nuestro sistema sanitario. Eso incluye control periódico por su especialista primario y respiratorio. Reciben información/educación no estructurada sobre la EPOC y siguen una agenda de control programada en función de la gravedad de la enfermedad cada 4-6 meses. En términos generales, las diferencias entre las dos cohortes fueron el programa educativo estructurado y el control de teleseguimiento.

Evaluación basal El protocolo de estudio realizado en la cohorte de intervención y control incluía varias mediciones antes de ser incluido en el programa y cada año durante el seguimiento.

Se registraron variables sociodemográficas y hábito tabáquico. El nivel de disnea se estableció utilizando la puntuación modificada del Medical Research Council [10]. Las comorbilidades se determinaron revisando las historias clínicas de los pacientes y calculando el índice de comorbilidad de Charlson. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se evaluó mediante la versión validada en español del Cuestionario Respiratorio de Saint George (SGRQ) y el Test de Evaluación de la COPD (CAT). Cuestionario de la escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL). La ansiedad y la depresión fueron medidas por la escala Hospital Anxiety and Depression (HAD) .

Las pruebas completas de función pulmonar incluyeron espirometría forzada, prueba broncodilatadora, pletismografía corporal, capacidad de difusión de monóxido de carbono, fuerza de los músculos respiratorios. Los valores teóricos fueron los establecidos por la Comunidad Europea para el Acero y el Carbón.

Se realizaron dos pruebas de caminata de 6 minutos de acuerdo con las pautas de la American Thoracic Society (ATS).

El grupo de intervención utilizó diariamente un podómetro.

Seguimiento En la cohorte de control todos los años durante el período de seguimiento, los sobrevivientes fueron entrevistados y se les realizaron las mediciones descritas anteriormente.

No se realizaron otras intervenciones relacionadas con este estudio, y el equipo de investigación no participó en el tratamiento de rutina de los pacientes ni en el tratamiento de las exacerbaciones. En cada visita, revisando los informes médicos y examinando la base de datos del hospital se determinaron las hospitalizaciones.

Recogida de datos Los datos de hospitalizaciones e ingresos en urgencias se recogieron en tiempo real porque los pacientes estaban capacitados para notificar estas circunstancias y el seguimiento diario permitía conocer la situación de cada paciente en cada momento. Además, si un paciente no enviaba los datos diarios, el sistema generaba una alarma que provocaba una llamada telefónica de la enfermera para saber el motivo por el cual no se había enviado la información. Además, a todos los pacientes se les realizó una revisión de ingreso hospitalario y de urgencias al final de cada año.

Los cuestionarios y test de función pulmonar y capacidad de ejercicio se realizaron cada año.