Sangrado Gingival y Enfermedad de Von Willebrand Tipo 2 y 3

Pacientes

Todos los pacientes con EVW tipo 2 y 3 que consultan consecutivamente en el Centro de Hemofilia, Clínica Médica III/Instituto de Medicina Transfusional, Hospital de la Universidad Johann Wolfgang Goethe de Frankfurt/Main deben participar en este estudio como casos. Se les pregunta por sangrado y síntomas subjetivos indicativos de enfermedad periodontal.

El estudio cumple con las reglas de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Estudios Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad Goethe de Frankfurt/Main (Solicitud n.º 143/15). Todos los individuos participantes son informados sobre los riesgos y beneficios, así como los procedimientos del estudio y dan su consentimiento informado por escrito.

Control S

Para cada caso (VWD) se recluta un control hematológicamente saludable respectivo de los pacientes con gingivitis y periodontitis del Departamento de Periodoncia, Centro de Odontología y Medicina Oral (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-University Frankfurt/Main. Cada control se compara con uno de los casos respectivos por sexo, edad (±5 años), estado de tabaquismo autoinformado (fumador/no fumador actual), número de dientes restantes (±2 dientes) y diagnóstico periodontal (gingivitis, periodontitis crónica o agresiva).

A todos los participantes se les pregunta sobre los hábitos actuales y pasados ​​de fumar cigarrillos. Los pacientes que informan fumar o han dejado de fumar por menos de cinco años se clasifican como fumadores. Además, la cantidad de monóxido de carbono (CO) en el aire exhalado se mide utilizando un dispositivo (Bedfont Smokerlyzer; Bedfont Scientific Ltd, Rochester, Gran Bretaña).

Exámenes hematológicos

Se toman muestras de 20 ml de sangre de una vena del brazo. Los siguientes datos se evalúan en el Centro de Hemofilia para la rutina clínica durante la atención de pacientes con VWD y debido al diseño del estudio en los controles:

• Parámetros de von Willebrand (antígeno VWF [VWF:Ag], cofactor de ristocetina [VWF:RCo], factor de coagulación VIII [FVIII:C])
• Medicación actual si se midió turbidimétricamente FvW:Ag y FvW:RCo utilizando un dispositivo (BCS, Siemens, Marburg, Alemania). FVIII:C se evaluó con agentes específicos en un analizador de coagulación (ACL-300®, Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Alemania).

Exámenes periodontales

Los siguientes parámetros clínicos se evalúan en 6 sitios por diente (mesiovestibular, bucal, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual):

• Índice de sangrado gingival modificado (GBI)
• Registro de control de placa modificado (PCR)
• PPD y recesión al 0,2 mm más cercano usando una sonda electrónica (Florida Probe, Versión 3.2, Gainesville, EE. UU.). La recesión se evalúa desde la unión amelocementaria (UEA) hasta el margen gingival. En los sitios donde el CEJ fue destruido por restauraciones, el margen de restauración (RM) se usa como referencia. En los sitios donde el CEJ o RM se encuentra apicalmente desde el margen gingival, el valor de la recesión es negativo.
• Sangrado al sondaje (BOP) registrado como positivo cuando el sangrado ocurre dentro de los 30 segundos posteriores al sondaje. Para cada paciente se calcula un índice BOP que proporciona la cantidad de sitios con BOP positivo en % por paciente.

La pérdida de fijación (PAL-V) se calcula como la suma de PPD y recesión.

Todos los individuos se clasifican en los siguientes diagnósticos:

• gingivitis inducida por placa (PPD < 3,6 mm; PAL-V ≤ 2 mm),
• periodontitis crónica generalizada leve, moderada localizada (PPD ≥ 3,6 mm; nivel de inserción de sondaje vertical [PAL-V] 3 a 4 mm ≤ 30 % de los sitios; 1 a 2 mm > 30 % de los sitios),
• Periodontitis crónica leve generalizada, severa localizada (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V ≥ 5 mm ≤ 30 % de los sitios; 1 a 2 mm > 30 % de los sitios)
• Periodontitis crónica moderada generalizada (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V 3 a 4 mm > 30 %)
• Periodontitis crónica grave localizada moderada generalizada (PPD ≥ 3,6 mm; PAL-V 3 a 4 mm > 30 %; ≥ 5 mm ≤ 30 %)

En todos los individuos, los exámenes hematológicos y periodontales se obtienen dentro de las 24 horas. Después del examen dental y periodontal, todos los pacientes reciben instrucciones de higiene bucal y una limpieza dental profesional. En casos de enfermedad periodontal no tratada se ofrece tratamiento periodontal. Se solicita a VWD que informe cualquier complicación hemorrágica después del sondaje periodontal y la limpieza dental profesional.

análisis estadístico

El paciente individual se utiliza como unidad estadística. Todos los análisis se realizan a nivel del paciente. GBI se define como la variable de resultado principal y BOP como variable de resultado secundaria. Todos los demás parámetros son variables de control. Hasta el momento no hay estudios que comparen GBI o BOP entre casos de EVW tipo 2 y 3 y controles hematológicamente sanos y no hay desviaciones estándar de GBI y BOP promedio para casos y controles. Para detectar una diferencia entre grupos clínicamente relevante del 4 % de GBI o BOP con un error de tipo 1 alfa < 0,05 y una potencia de prueba del 80 % con una desviación estándar de las medias grupales del 5,5 %, se requiere un tamaño de muestra de al menos 31 individuos por grupo Por lo tanto, se decidió reclutar 31 casos de VWD y emparejar 31 controles, respectivamente.

Para todos los individuos, se calculan años de paquete de cigarrillos. Las frecuencias de grupo (VWD, control) se expresan por sexo, tabaquismo actual. Las medias de grupo y las desviaciones estándar se calculan para GBI, BOP, edad, número de dientes restantes, paquete años, CO, PCR, VWF:Ag, VWF:RCO, FVIII:C. Además, para cada individuo se calculan las siguientes variables para describir el estado periodontal:

• Media ± desviación estándar de PPD y PAL-V
• Porcentaje de PPD < 4 mm, 4 a 6,8 mm, ≥ 7 mm
• Suma de todos los PPD, es decir, la suma de los PPD medidos en todos los sitios dentro de un paciente
• Suma de todos los PPD con BOP, es decir, la suma de los PPD medidos en todos los sitios que presentan BOP en un paciente
• Área de superficie periodontal inflamada (PISA). Para cada paciente se ingresó el PPD en una hoja de Excel que se puede descargar libremente (http://www.parsprototo.info/pisa.html).

A partir de estos grupos se calculan las medias y las desviaciones estándar. Las comparaciones entre grupos para parámetros dicotómicos se realizan mediante la prueba exacta de Fisher o χ² y para todos los demás parámetros mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se realiza un análisis post-hoc para estimar el poder de la prueba que sería necesario para encontrar una diferencia entre grupos clínicamente relevante (δ) del 5 % para el índice GBI y BOP con un error de tipo 1 (α) de 0,05 para la muestra real tamaño.

Utilizando el análisis de regresión múltiple hacia atrás lineal paso a paso, se identificarán los factores que influyen en GBI y BOP. Las siguientes variables independientes se ingresan en el modelo para GBI: grupo (VWD/control), sexo, edad, número de dientes restantes, PCR, CO, paquete años, PISA. Las siguientes variables independientes se ingresan en el modelo para BOP: grupo (VWD/control), sexo, edad, número de dientes restantes, PCR, CO, paquete años, PISA. Debido al hecho de que la PPD media está matemáticamente acoplada a la suma de PPD, la suma de PPD con BOP y PISA, estas 4 variables no se ingresan en el modelo de regresión al mismo tiempo. PISA proporciona la mejor representación del área subgingival inflamada. Por lo tanto, se elige PISA para el modelo final. Los siguientes parámetros se describen mediante variables ficticias: grupo (control = 0, VWD = 1), sexo (masculino = 0, femenino = 1), tabaquismo (nunca y exfumador = 0, fumador actual = 1). Todos los factores con p < 0,1 se mantienen en los modelos. Para el análisis estadístico se utiliza un programa de PC (SystatTM para Windows Versión 12, Systat Inc., Evanston, EE. UU.).