Terapia antibiótica empírica en adultos hospitalizados con paludismo (ANTHEM)

Los participantes del estudio serán adultos hospitalizados con malaria en cuatro hospitales terciarios de referencia en Myanmar. El estudio será una colaboración entre los médicos del Hospital General Insein del Hospital General North Okkalapa y el Hospital General Thingangyun en Yangon y el Hospital General Naypyidaw en Naypyidaw, Myanmar y el Departamento de Salud Global de la Escuela de Investigación en Salud Menzies.

Los participantes del estudio serán atendidos por médicos y enfermeras locales de acuerdo con las directrices actuales de la OMS para el tratamiento de la malaria grave. El manejo incluirá una detección sistemática de infecciones bacterianas con un historial detallado, examen, estudios radiológicos y de laboratorio, incluida la recolección de hemocultivos en todos los pacientes (esto se recomienda en las pautas de la OMS, pero rara vez se realiza en un entorno de escasos recursos). La única diferencia con las directrices actuales de la OMS para el tratamiento del paludismo grave será la administración de terapia antibacteriana empírica a todos los participantes con paludismo falciparum al ingreso. Los participantes con paludismo vivax, que tienen una incidencia mucho menor de enfermedad complicada, serían tratados de acuerdo con las directrices existentes de la OMS, que sugieren que la terapia antibacteriana solo debe comenzar en presencia de pruebas convincentes de coinfección bacteriana grave.

Después de obtener el consentimiento informado, se administra artesunato y se realiza un estudio detallado de la coinfección bacteriana, todos los participantes con paludismo falciparum recibirán levofloxacino empírico. Esto continuará hasta las 48 horas cuando, si el paciente está mejorando y el estudio de infección es negativo, se suspenderán los antibióticos. Por el contrario, si los cultivos son positivos, se iniciará una terapia antibacteriana dirigida tan pronto como se disponga de datos de sensibilidad. En el contexto de evidencia clínica convincente de infección bacteriana cuando los cultivos son negativos (por ejemplo, un paciente con una radiografía de tórax compatible con neumonía pero en quien los cultivos son negativos), se continuará con el antibacteriano apropiado. A los participantes que se deterioren en las primeras 48 horas se les aumentará la terapia antibacteriana a vancomicina y meropenem (según los hallazgos microbiológicos en nuestro estudio piloto).

Los participantes hospitalizados con paludismo vivax también recibirán terapia antipalúdica parenteral y se les realizará un estudio detallado de la infección, pero no se iniciará la terapia antibacteriana empírica. Los médicos del estudio pueden comenzar la terapia antibacteriana en el contexto de cultivos positivos o evidencia inequívoca de infección bacteriana si los cultivos son negativos.

El curso clínico posterior de los participantes y la frecuencia de coinfección bacteriana confirmada se compararían con controles históricos en los sitios de estudio para determinar la utilidad de la terapia antibacteriana empírica en adultos hospitalizados con malaria en Myanmar. Estos datos serían potencialmente generalizables a otros entornos de baja transmisión.

El plan es continuar el estudio durante 3 años; esperamos que esto permita suficiente tiempo para inscribir suficientes pacientes para responder las preguntas del estudio. Los datos serán analizados anualmente por monitores de seguridad independientes (de la Universidad de Medicina 2, Myanmar y el Instituto Kirby, Australia) y el estudio finalizará si se identifica un claro beneficio o daño. Los monitores de seguridad independientes también seguirán el estudio a nivel local, revisarán todas las muertes y estarán disponibles para abordar cualquier inquietud de los participantes y sus familias.