Microcirculación y Anestesia en Cirugía Vascular

La lesión por isquemia/reperfusión (I/R) es un problema común en pacientes sometidos a pinzamiento aórtico para cirugía vascular y puede provocar inflamación sistémica y disfunción orgánica. El aumento de la producción de moléculas proinflamatorias y el estrés oxidativo inducido por I/R son responsables de alteraciones microvasculares similares a las observadas durante la sepsis, que resultan en hipoxia tisular. Los anestésicos pueden afectar la microcirculación. Propofol causa vasodilatación estimulando la producción de NO y disminuye la densidad microvascular. Una vasodilatación arteriolar final podría implicar un mayor aporte de oxígeno y una mejor perfusión, pero una vasodilatación masiva dependiente de la dosis podría provocar un cortocircuito del flujo sanguíneo con una menor disponibilidad de oxígeno. Los anestésicos volátiles también causan vasodilatación dependiente de la dosis y el desflurano, a diferencia del isoflurano y el alotano, mantiene el flujo sanguíneo miocárdico, hepático, intestinal y muscular. Este estudio observacional prospectivo tiene como objetivo evaluar los efectos de la anestesia intravenosa y balanceada en la microcirculación muscular sublingual y periférica en pacientes sometidos a reparación electiva abierta de aneurisma aórtico abdominal. Este estudio fue aprobado por el comité ético local de investigadores de la Azienda Ospedalera Universitaria "Ospedali Riuniti" de Ancona, Italia. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Los pacientes eran elegibles si estaban programados para una reparación abierta de la aorta abdominal infrarrenal electiva con o sin derivación aorto-aórtica o aorto-bisilíaca protésica bajo anestesia general. Los pacientes recibieron anestesia balanceada (desflurano + remifentanilo) o intravenosa total (TIVA, propofol + remifentanilo, con infusión controlada por objetivos) según decisión del médico tratante, resultando en dos grupos de estudio. La entropía espectral se utilizó para monitorear la profundidad anestésica. En todos los pacientes se aplicó un manejo hemodinámico dirigido por objetivos. La hemodinámica se evaluó con un monitor Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) de acuerdo con la práctica clínica habitual. Los gases en sangre arterial y venosa central se midieron de acuerdo con la práctica clínica habitual. Todas las mediciones se recopilaron antes de la inducción de la anestesia (línea de base) y al final de la cirugía. Los cambios en el flujo microvascular sublingual y la densidad se evaluaron con imágenes de iluminación de campo oscuro incidente (Cytocam, Braedius, Amsterdam, NL). Después de retirar suavemente la saliva y otras secreciones con una gasa, se aplicó la sonda en la región sublingual, evitando una presión excesiva. Se registraron tres secuencias de 10 segundos cada una en 3 áreas mucosas diferentes. Posteriormente, los clips se analizaron fuera de línea mediante el software AVA (Automated Vascular Analysis v3.0). Se calcularon los siguientes parámetros para vasos pequeños: índice de flujo microvascular, densidad total de vasos, densidad de vasos perfundidos, porcentaje de vasos perfundidos, índice de heterogeneidad de flujo. Se aplicó espectroscopía de infrarrojo cercano (InSpectra, Hutchinson Technology, MN, EE. UU.) en la eminencia tenar con una prueba de oclusión vascular (VOT) para evaluar las variaciones en la oxigenación del tejido muscular periférico y la reactividad microcirculatoria. Se aplicó una sonda en la eminencia tenar y, después de un período de estabilización de 3 minutos, se registraron la saturación de O2 tisular (StO2) y el índice de hemoglobina tisular (THI). Luego se detuvo el flujo de entrada arterial inflando un manguito de esfigmomanómetro a 50 mmHg por encima de la presión arterial sistólica; el manguito se mantuvo inflado hasta que la StO2 disminuyó al 40% y finalmente se liberó. Las modificaciones de StO2 se registraron continuamente durante la fase de reperfusión hasta la estabilización. Se extrapolaron los siguientes parámetros: pendiente descendente de StO2, pendiente ascendente de StO2, área de hiperemia. Estadísticas: la normalidad de la distribución se evaluará con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se expresarán como media±desviación estándar o mediana [1er-3er cuartil], según corresponda. Se usó ANOVA de dos vías con la prueba de comparaciones múltiples de Sidack o la prueba U de Wilcoxon y Mann-Whitney para comparar variables entre los dos puntos de tiempo en el mismo grupo y entre dos grupos en puntos de tiempo pareados según corresponda. Se utilizó un valor de p <0,05 para indicar la significación estadística.