Estimulación percutánea del nervio tibial: una opción de tratamiento alternativa para la fisura anal crónica resistente a la terapia

Entre octubre de 2013 y enero de 2014, 10 pacientes diagnosticados con fisura anal crónica en el Centro del Suelo Pélvico - Hospital Universitario de Malmo, Suecia, fueron tratados con estimulación percutánea del nervio tibial. La autorización ética para utilizar los resultados en un entorno científico se obtuvo del comité de ética de la Universidad de Lund, Suecia (Dnr 2016/998). La evaluación previa al tratamiento incluyó un historial médico detallado y un examen anorrectal. Todos los pacientes presentaron dolor y/o sangrado y la presencia de una fisura anal crónica fue confirmada por examen clínico.

Los pacientes se incluyeron en el estudio si eran mayores de 18 años y presentaban síntomas de fisura anal crónica durante al menos 6 meses. Todos los pacientes debían haber estado en dieta alta en fibra y ablandadores de heces y además habían fallado todo el tratamiento farmacológico conservador con aplicación tópica de cremas anestésicas, relajantes musculares (nitroglicerina o diltiazem) y/o inyección de toxina botulínica. Se excluyeron pacientes con embarazo, marcapasos, tratamiento con heparina de bajo peso molecular o warfarina, enfermedad neurológica, enfermedad inflamatoria intestinal y proctitis por radiación. Se evaluó antes y después del tratamiento la Escala Visual Analógica (VAS), St. Marks Incontinence Score, Wexner´s Constipation Score, Brief Pain Inventory - Short form (BPI-SF), el alivio de los síntomas, el sangrado y la cicatrización de las fisuras mucosas. Se utilizaron VAS y BPI-SF para medir las características subjetivas del dolor y los síntomas de los pacientes al inicio del estudio, después de dos semanas (final del tratamiento), tres meses y luego después de uno, dos y tres años. La puntuación de St. Marks y la puntuación de estreñimiento de Wexner se evaluaron de la misma manera, aunque solo hasta un año después de la finalización del tratamiento. Los pacientes recibieron estimulación percutánea del nervio tibial después de obtener el consentimiento informado. El procedimiento fue realizado por dos terapeutas del suelo pélvico con experiencia. Los pacientes mantuvieron su dieta alta en fibra y los ablandadores de heces durante el procedimiento. Se realizó estimulación percutánea del nervio tibial mediante el Urgent PC Neuromodulation System® (Uroplastia, Holanda) de forma ambulatoria. Un estimulador proporciona corriente eléctrica con una frecuencia de pulso fija de 20 Hz, un ancho de pulso de 200 µ segundos y un ajuste de corriente entre 0,5 y 9 mA (amplitud). Se colocó un electrodo de superficie en el arco medial de la parte media del pie y se insertó un electrodo de aguja a través de la piel posterior al maléolo medial y se avanzó hacia el nervio tibial posterior. La estimulación se fue aumentando gradualmente hasta que se percibió una sensación de hormigueo en el pie o se observó una respuesta de flexión motora en el dedo gordo del pie. Todos los pacientes recibieron el tratamiento durante 30 minutos 5 días a la semana, durante 2 semanas consecutivas. El estado clínico de la fisura se evaluó antes y después de la última sesión de tratamiento también a los tres meses y al año (aunque a los 3 meses de seguimiento un paciente rechazó el examen clínico porque se sentía completamente libre de síntomas). La herida de fisura se caracterizó como no cicatrizada, parcialmente cicatrizada cuando el proceso de cicatrización era visible pero no totalmente completa y cicatrizada cuando no se veía ningún signo de fisura. A los dos y tres años se contactó telefónicamente con todos los pacientes y se les realizó exploración clínica a aquellos que presentaban síntomas en los que no se podía descartar fisura anal crónica.

Análisis estadístico:

El resultado clínico, es decir, ninguna fisura cicatrizada, cicatrizada parcial o totalmente, se analizó en relación con la EVA, la media de la puntuación de incontinencia de St. Marks y la suma de la puntuación de estreñimiento de Wexners. Estas preguntas fueron elegidas por su importancia clínica y alta tasa de respuesta. Todos los análisis se calcularon con estadística descriptiva debido a la poca cantidad de pacientes. Todos los análisis se realizaron con SPSS 22.