Ensayo ISCHEMIA-CTO - Revascularización o tratamiento médico óptimo de la OTC (ISCHEMIA-CTO)

Se observa una oclusión total crónica (OTC) en hasta (1) 30 % de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria de diagnóstico. La presencia de una OTC se asocia con un peor resultado en comparación con la enfermedad arterial coronaria no oclusiva.

El tratamiento con intervención coronaria percutánea (ICP) de las lesiones de la OCT ha ganado mucha atención durante la última década debido a la introducción de nuevas técnicas y dispositivos que han dado como resultado altas tasas de éxito en los centros dedicados. Sin embargo, la evidencia científica se basa principalmente en estudios observacionales y consenso de expertos. Las guías europeas y americanas actuales sobre revascularización no proporcionan recomendaciones claras sobre cómo manejar a los pacientes con OTC.

La indicación de tratar una lesión de OTC, o cualquier otra lesión con ICP, es aliviar los síntomas o mejorar el pronóstico. Sin embargo, hasta la fecha, no existen ensayos clínicos aleatorizados que muestren algún beneficio pronóstico de la revascularización de la OTC. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados también son escasos con respecto a la mejora de los síntomas y la calidad de vida (CdV). En el estudio DECISION-CTO presentado recientemente, los pacientes fueron aleatorizados a PCI frente a OMT, y el estudio no logró demostrar un beneficio pronóstico o sintomático de PCI frente a OMT. Sin embargo, el estudio finalizó prematuramente debido a la tasa de inclusión lenta y tuvo una alta tasa de cruce y una alta proporción no tenía una puntuación de calidad de vida en el seguimiento. El hecho de que tanto el ensayo Decision CTO como el Euro CTO no incluyeran el número preespecificado de pacientes hace que sea difícil sacar conclusiones sobre cómo tratar a estos pacientes. Los resultados preliminares de ambos ensayos indican que CTO PCI parece ser un procedimiento seguro y podría mejorar los síntomas y la calidad de vida. En el ensayo aleatorizado EXPLORE, se investigó a pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y una OTC concomitante en una arteria no relacionada con el infarto. Este estudio no mostró ningún beneficio en cuanto a la mejora de la función ventricular izquierda por OTC-PCI de la OTC concomitante, aunque el procedimiento fue seguro.

El metanálisis de los estudios observacionales que comparan el pronóstico después de una ICP exitosa frente a la no exitosa indica un beneficio pronóstico y sintomático de la ICP exitosa de la OTC. Sin embargo, estos estudios a menudo carecen de datos sobre la carga y la viabilidad de la isquemia. El hecho de que los pacientes con PCI sin éxito en estos estudios tengan un perfil de riesgo más alto, lo que indica la presencia de factores de confusión residuales que no se tienen en cuenta en los modelos estadísticos multivariados, dificulta la interpretación de estos datos en un entorno clínico. El ensayo FACTOR no aleatorizado demostró un resultado positivo para la calidad de vida, pero solo en pacientes sintomáticos. Los datos del registro OPEN-CTO demostraron una mejora de 10,8 puntos en el Cuestionario de angina de Seattle para la calidad de vida después de un procedimiento exitoso de OTC. Además de la mejoría sintomática, un procedimiento exitoso de OTC puede reducir la cantidad de miocardio susceptible a la isquemia en pacientes con al menos isquemia leve a moderada al inicio y, por lo tanto, se puede mejorar el pronóstico (mortalidad, infarto de miocardio, arritmias ventriculares).

Por lo tanto, el manejo intervencionista de las lesiones de la OTC debe abordar si está indicado sobre una base sintomática y/o pronóstica. Estas preguntas no se han abordado suficientemente en los ensayos anteriores y necesitamos evidencia de ensayos clínicos aleatorios sobre cómo tratar a estos pacientes. Por lo tanto, diseñamos este ensayo clínico aleatorizado que aborda el impacto de la ICP de la OTC en el resultado. Los pacientes se incluyen en 2 cohortes de pacientes diferentes según el nivel de síntomas y el nivel de isquemia miocárdica. A partir de estudios previos, sabemos que lo más probable es que solo los pacientes con al menos isquemia miocárdica moderada se beneficien de la PCI de la OTC en términos de mejora del MACCE, y solo los pacientes sintomáticos se beneficiarán con respecto a la mejora de la calidad de vida después de la PCI de la OTC.

Antes de ingresar al estudio, todos los pacientes estarán sujetos a un período de 3 meses con titulación de la terapia médica óptima. De ahora en adelante, los pacientes serán elegibles para su inclusión en una de dos cohortes según el nivel de isquemia y la presencia de síntomas:

Cohorte A: Comprende pacientes con OTC que son asintomáticos (CCS clase 60) pero tienen isquemia miocárdica moderada (>10 % del ventrículo izquierdo) en RM o PET con rubidio. Estos pacientes serán aleatorizados para CTO PCI u OMT y se les hará un seguimiento de hasta 10 años.

Cohorte B: comprende pacientes con OTC sintomática (clase CCS ≥ 2 y/o puntuación SAQ QoL ≤ 60) con al menos un 5 % de isquemia reversible. Estos pacientes serán aleatorizados a CTO PCI u OMT. A los pacientes aleatorizados a OMT se les ofrecerá el procedimiento PCI de OTC 6 meses después de la aleatorización luego de la evaluación de la puntuación de calidad de vida del Cuestionario de angina de Seattle.

Cohorte C: pacientes inscritos pero no aptos para la aleatorización Todos los pacientes inscritos al inicio del estudio pero que no cumplen los criterios descritos en las cohortes A y B para la aleatorización. El seguimiento basado en registros (opcional) se realiza en los mismos momentos que en la cohorte A.

Este es el primer estudio aleatorizado que aborda la mejora del pronóstico y la calidad de vida después de la ICP de las lesiones de la OCT específicamente.

El propósito de este estudio es doble:

1. Investigar el resultado de la ICP frente al tratamiento médico óptimo de las lesiones de la OTC en pacientes con isquemia miocárdica significativa (≥ 10 %) sin síntomas
2. Investigar el resultado de la ICP frente al tratamiento médico óptimo de las lesiones de la OTC en pacientes con síntomas e isquemia miocárdica de leve a moderada (≥5 %).

Hipótesis

1. En pacientes asintomáticos con ≥ 10 % de isquemia miocárdica: la PCI con stents liberadores de fármacos de última generación es superior a la terapia médica óptima en términos de resultados medidos como una reducción relativa del 30 % en eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE).
2. En pacientes sintomáticos con ≥ 5 % de isquemia miocárdica: la ICP con stents liberadores de fármacos de última generación es superior al tratamiento médico óptimo en términos de mejora de la calidad de vida medida como un aumento de la puntuación SAQ de 8 puntos después de 6 meses.