Imágenes por RM de calcificaciones prostáticas

Las opciones tradicionales de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata (PCa) que incluyen la prueba del antígeno prostático específico (PSA), la biopsia por ultrasonido transrectal aleatorio (TRUS) y la prostatectomía/radiación tienen limitaciones significativas. El PSA es una prueba inespecífica, que está elevada en muchas situaciones benignas. La estimación de la Sociedad Estadounidense del Cáncer de 161 360 casos nuevos de CaP en los Estados Unidos en 2017 es un número significativamente más bajo que el de 2016 (180 890) y 2015 (220 800), principalmente debido a las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPTF) contra la rutina. prueba de PSA. La biopsia por TRUS aleatoria es notoria por el enigma del sobrediagnóstico de CaP de bajo riesgo y la detección insuficiente de CaP de alto riesgo. La biopsia aleatoria de la próstata para diagnosticar o excluir el cáncer se realiza casi 1.000.000 de veces al año en los Estados Unidos, con mayor frecuencia como resultado de un PSA elevado. Menos de un tercio de estos son positivos. Tanto la prostatectomía como la radiación están asociadas con altos riesgos de incontinencia e impotencia. Muchos pacientes con enfermedad de riesgo bajo e intermedio se someten innecesariamente a estas opciones de tratamiento agresivo.

Hay un esfuerzo considerable en curso para mejorar las deficiencias en los enfoques de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, se están desarrollando mejores metodologías de detección, incluidas estrategias sobre cómo incorporar imágenes de resonancia magnética (IRM) de próstata en el algoritmo de detección. La mejora en las técnicas de resonancia magnética de la próstata y el advenimiento de las técnicas de biopsia dirigida ha permitido a los médicos ver y enfocarse en el riesgo que conduce a la lesión "índice". En el ámbito del tratamiento, se ha probado una amplia gama de modalidades mínimamente invasivas para tratamientos de glándulas completas, parciales y focales. El ultrasonido terapéutico es una terapia ablativa popular, no quirúrgica, "sin aguja" aprobada por la FDA que no utiliza radiación ionizante. Teóricamente, el ultrasonido terapéutico tiene el potencial de reducir notablemente las complicaciones relacionadas con el tratamiento que afectan la función urinaria y sexual. Si bien el ultrasonido terapéutico de próstata está aprobado por la FDA, las principales compañías de seguros no lo reembolsan y su eficacia aún está bajo investigación.

Al igual que con el ultrasonido de diagnóstico, el ultrasonido terapéutico puede bloquearse por calcificaciones que conducen a una entrega subóptima de la dosis térmica a los focos tumorales. Además, si se utiliza la guía de RM, el método de termometría de RM (cambio de frecuencia de resonancia de protones) más utilizado no funciona bien en áreas con calcificaciones. Actualmente, la mayoría de los principales fabricantes de equipos de ultrasonido terapéutico de próstata tienen limitaciones relacionadas con las calcificaciones:

1. El manual del usuario de Sonablate (dispositivo de ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) guiado por ultrasonido transrectal, aprobado por la FDA) establece que "Al igual que con cualquier tecnología de ultrasonido, los cambios significativos en la densidad del tejido, como calcificaciones y/o quistes (dependiendo del tamaño) pueden tener un efecto en la atenuación del ultrasonido y la energía general y puede afectar la idoneidad del paciente para el tratamiento".
2. Ablatherm (aprobado por la FDA, similar a Sonablate): si bien las calcificaciones en el volumen de ablación no son una contraindicación para la ablación de próstata con este dispositivo, solo puede tratar próstatas pequeñas con próstatas más grandes (> 24 mm AP) que requieren citorreducción mediante resección transuretral (RTUP). ) presumiblemente eliminando la mayoría de las calcificaciones que normalmente se encuentran a lo largo de la pseudocápsula.
3. TULSA-PRO: Este es un dispositivo guiado por RM transuretral que actualmente se encuentra en ensayos clínicos. Las calcificaciones mayores de 1 cm son una contraindicación para la ablación de toda la glándula. Sin embargo, incluso las calcificaciones más pequeñas pueden evitar el calentamiento de la lesión índice si se intenta una terapia focal. Este utiliza ultrasonido direccional de alta energía (HIDU).
4. ExAblate Prostate: se trata de un dispositivo guiado por RM transrectal que actualmente se encuentra en ensayos clínicos. Las calcificaciones de 2 mm o más en la trayectoria del haz de ultrasonido ya menos de 5 mm de la pared rectal son una contraindicación.

Las calcificaciones de la próstata se encuentran comúnmente en hombres de edad avanzada, hasta un 50% según algunas estimaciones con una mayor incidencia en hombres que tienen síntomas del tracto urinario inferior. Estos se componen principalmente de apatito de calcio. Se ven principalmente en el cruce de la zona de transición y la zona periférica, siendo raros otros lugares. Las calcificaciones prostáticas pueden verse como focos ecogénicos en la ecografía que pueden o no ensombrecerse según su tamaño. Sin embargo, la información transversal sobre la calcificación es más beneficiosa, especialmente durante la planificación de la terapia. La tomografía computarizada es el estándar de oro actual para la obtención de imágenes de calcificación prostática. Las técnicas de RM ampliamente utilizadas en la actualidad no obtienen imágenes adecuadas de las calcificaciones prostáticas. Las calcificaciones suelen ser T1 y T2 oscuras, pero pueden ser brillantes en ambos. Las microcalcificaciones brillantes T1 se observan con frecuencia en el cerebro. También se ha demostrado que las calcificaciones son brillantes en las imágenes potenciadas en T2 (enfermedad de Fahr y condrocalcinosis). Se cree que el cambio en la señal está relacionado con moléculas de agua estrechamente asociadas en la red de microcalcificación. Las imágenes de eco de gradiente no pueden diferenciar entre calcificaciones y hemorragia. Existe una necesidad definitiva de desarrollar y validar técnicas de imagen por RM para visualizar calcificaciones focales, especialmente para la planificación y el control de la terapia focal. Obviará la necesidad de una correlación de TC, ayudará en la selección de la modalidad de ablación focal y brindará la ubicación relativa real de la calcificación en relación con el tumor visualizado sin necesidad de fusión. Las imágenes de calcificaciones y la evaluación de su efecto en el ultrasonido de alta energía nos ayudarán a definir calcificaciones clínicamente significativas. También es el primer paso en el desarrollo de técnicas para mitigar el efecto de las calcificaciones en el ultrasonido terapéutico.

Hay 3 técnicas de RM prometedoras disponibles:

• Un estudio realizado por Zhu WZ et al. mostró que tanto la calcificación como la hemorragia manifestaron una señal baja en las imágenes ponderadas de susceptibilidad, pero presentaron características de señal opuestas en las imágenes de fase corregida. Se encontró una diferencia significativa en el cambio de fase promedio entre calcificación y hemorragia (t = 74.69, pags
• También se ha demostrado que las imágenes de eco de tiempo cero (ZTE) y eco de tiempo ultracorto (UTE) toman imágenes de tejidos con tiempos T2 cortos como el hueso cortical. Estos se pueden utilizar para estudiar algunas etapas de las calcificaciones. Hasta donde sabemos, estos no se han aplicado antes en la próstata.
• Las imágenes de incertidumbre de temperatura también se pueden usar para visualizar calcificaciones en la próstata. Esto se observó en el ensayo clínico fundamental actualmente en curso de ablación transuretral de próstata.

Se realizará una comparación entre estas tres secuencias de resonancia magnética y la tomografía computarizada estándar de oro de la pelvis para determinar si la resonancia magnética puede identificar de manera confiable y medir con precisión el tamaño de las calcificaciones de la próstata.