Un ligante no traumático para el cierre temporal de la pared abdominal (ABRO)

Al final de la mayoría de las operaciones abdominales, la capa fascial se cierra principalmente. Sin embargo, por razones logísticas, fisiológicas y/o anatómicas, el cirujano necesita dejar el abdomen abierto. En esas circunstancias, los intentos de cerrar el abdomen podrían provocar daños innecesarios en la fascia de la pared abdominal, hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y dehiscencia de la pared abdominal en el posoperatorio.

El uso del "abdomen abierto" (OA) en el período postoperatorio no es infrecuente. Actualmente, tres tendencias importantes proporcionan motivos para un mayor uso de esta estrategia quirúrgica:

• Procedimientos quirúrgicos que salvan vidas en pacientes con traumatismos graves.
• Procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con urgencias quirúrgicas no traumáticas
• Catástrofes abdominales en pacientes de edad avanzada con condiciones médicas preexistentes. La OA no es una estrategia nueva en el arsenal del cirujano. Una publicación reciente recuperó más de 1300 artículos de los últimos 25 años relativos a la gestión de la OA, publicados en idioma inglés.5 Sin embargo, se desconoce la incidencia precisa de la OA. No obstante, los hospitales de todo el mundo, en particular los que reciben víctimas de traumatismos, tienen una tasa de artrosis del 1 al 5 % entre los pacientes quirúrgicos más críticos.

Esta estrategia quirúrgica que salva vidas tiene un precio. La tasa de mortalidad de una OA es de aproximadamente 30%. También existe una amplia gama de complicaciones relacionadas con este procedimiento. El OA expone una gran superficie del cuerpo al medio ambiente aumentando las pérdidas de líquidos. El mantenimiento de un estado nutricional y de líquidos adecuado del paciente es un desafío en este contexto.

Además, la cavidad abdominal expuesta también presenta un mayor riesgo de contaminación local de fuentes externas que, en última instancia, podría provocar sepsis. El deterioro de la función de la pared abdominal interfiere con la mecánica ventilatoria. En consecuencia, los pacientes con OA son propensos a complicaciones respiratorias. Sin embargo, la complicación más temida de una OA es la formación de una fístula enteroatmosférica (FE). La incidencia de FE es de aproximadamente 11-15% y aumenta con el tiempo. Los pacientes que tienen OA durante más de 8 días tienen una incidencia de ECF de hasta el 25%, causada principalmente por daño al intestino expuesto. El manejo de esta complicación es extremadamente desafiante, muy costoso y conlleva una tasa de mortalidad del 36-64%.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, el cierre temprano de la OA es, sin duda, la forma más eficaz de prevenir las complicaciones relacionadas con esta estrategia quirúrgica que salva vidas. Una de las barreras más importantes para el cierre temprano de la OA es la retracción lateral de los bordes de la herida fascial. La retracción se presenta tan pronto como tres días después de la operación, involucra todas las capas de la pared abdominal y, en última instancia, da como resultado la pérdida del dominio. Además, el edema generalizado, la atrofia y la contracción de los músculos abdominales también contribuyen a un defecto progresivamente más grande en la fascia. Otro problema importante es el "pandeo" de los músculos rectos abdominales que da como resultado un defecto en forma de "diamante" en la fascia que es muy difícil cerrar.

Gestión de la OA previa al cierre definitivo Convocatoria de técnicas de cierre temporal. Los tres objetivos principales de las técnicas de cierre temporal son prevenir lesiones en el intestino, controlar la pérdida de líquido de la cavidad abdominal y, en última instancia, facilitar el cierre primario. El cierre temprano depende de factores técnicos y de la condición clínica subyacente de los pacientes. A pesar de todos los esfuerzos para facilitar el cierre fascial primario, esta condición se logra con éxito solo en aproximadamente el 60% de los casos.

Actualmente, las técnicas asistidas por vacío (VAT) son las más frecuentes y posiblemente el método más eficaz para la cobertura temporal de la OA. Además, los VAT son particularmente útiles en el manejo del líquido de edema, secreciones gastrointestinales y peritoneales. A pesar de estos importantes beneficios, el VAT proporciona un soporte mínimo para evitar la retracción lateral de los bordes fasciales de la pared abdominal. De hecho, los dispositivos de cierre por vacío no pueden sujetar la pared abdominal y evitar la lateralización de los músculos rectos, incluso con una presión negativa máxima. Además, la presión negativa excesiva aplicada a la cavidad abdominal podría provocar lesiones graves en los órganos intraabdominales e interferir con las funciones fisiológicas.

Los dispositivos aplicados quirúrgicamente a la pared abdominal son más efectivos para prevenir la retracción lateral de los bordes fasciales. Sin embargo, estos dispositivos se suturan a través de la piel, el tejido subcutáneo, el músculo y las capas fasciales. Estos puntos de sutura frecuentemente cortan los tejidos antes mencionados debido a la alta presión en los sitios de sutura producidos por las fuerzas que se contrarrestan. Las heridas resultantes abarcan todas las capas de la pared abdominal, incluida la fascia. Otro inconveniente importante de los dispositivos que requieren un procedimiento quirúrgico para su aplicación es la necesidad de viajes frecuentes al quirófano para evaluación y posibles ajustes. Además, las limitaciones técnicas heredadas de los dispositivos de cierre temporal aplicados quirúrgicamente dan como resultado un retraso indeseable para la colocación inicial. Un informe reciente mostró que el tiempo medio desde la operación primaria hasta la colocación del dispositivo de cierre temporal fue de 9,5 días.16 Esto está peligrosamente cerca del período crítico de formación de EF y pérdida del dominio abdominal.

El análisis provisional de los datos obtenidos del ensayo clínico aleatorizado inicial para investigar el prototipo original del adhesivo no traumático para el cierre de la pared abdominal (ABROTM) descrito en este protocolo mostró resultados prometedores (n=20 pacientes). La utilización del prototipo original del dispositivo ABROTM dio como resultado una tasa de cierre fascial primario del 80 % en comparación con solo el 50 % cuando se empleó VAT solo. A todos los pacientes (n=10) sometidos a la aplicación del prototipo original del dispositivo ABROTM se les cerró el abdomen mediante sutura fascial primaria, sin separación de componentes ni malla. El prototipo ABROTM dio como resultado una reducción de más del 65 % en el ancho máximo y el área de los defectos fasciales a los 4 ± 1 días después de la operación, mientras que el VAT solo dio como resultado un aumento del 5 %. Además, el análisis intermedio de los datos mostró que no hubo complicaciones por el uso del prototipo del dispositivo ABROTM. Por lo tanto, se anticipa que el uso del nuevo dispositivo ABROTM en el ensayo controlado aleatorio multicéntrico propuesto puede tener varias ventajas en comparación con los métodos preexistentes para el cierre de la OA.