Microvesículas y monocitos para predecir la mortalidad de pacientes con cirrosis (PROMICE)

Historia natural de la cirrosis

La cirrosis es la forma terminal de la enfermedad hepática crónica. Se estima que entre 200 000 y 500 000 personas en Francia tienen cirrosis. La cirrosis es responsable de más de 170.000 muertes al año en Europa.

Las principales causas de la cirrosis incluyen el consumo excesivo de alcohol, la principal causa en Europa, y las hepatitis virales crónicas B y C, que son las principales causas en Asia y África. Además, la epidemia actual de obesidad y diabetes tipo 2 en todo el mundo ha provocado un fuerte aumento en la incidencia de esteatohepatitis no alcohólica asociada con el síndrome metabólico, particularmente en América del Norte.

La cirrosis se define histológicamente como una alteración difusa en la arquitectura del hígado por fibrosis anular asociada a nódulos de regeneración. Con la aparición de pruebas no invasivas que permiten la medición de la fibrosis, la cirrosis ahora se considera altamente probable cuando la elasticidad del hígado medida por Fibroscan® es > 15 kPa.

Los pacientes con cirrosis pueden estar perfectamente asintomáticos y tener una función hepática normal. En este caso, la puntuación de Child-Pugh, que califica la gravedad de la cirrosis, es "A". Sin embargo, la gravedad de la cirrosis puede aumentar, dando como resultado el desarrollo de signos de insuficiencia hepática, como ictericia, disminución de los factores de coagulación e hipoalbuminemia, y/o ascitis o encefalopatía hepática. La cirrosis se clasifica entonces como Child-Pugh B o C.

La progresión de la cirrosis implica varios procesos: por un lado, un empeoramiento lento y continuo asociado a la persistencia de la agresión hepática por uno o más agentes causales (alcohol y/o síndrome metabólico y/o virus) y por otro lado, un rápido empeoramiento que ocurre con complicaciones agudas de la enfermedad, como sangrado por várices o infecciones bacterianas. De hecho, la cirrosis se asocia con alteraciones importantes en la inmunidad innata que promueven infecciones bacterianas graves, que pueden provocar insuficiencia orgánica. Tal complicación representa un punto de inflexión en la historia natural de la cirrosis, ya que la transición de cirrosis compensada a descompensada se asocia con una reducción de la supervivencia a 1 año del 95 al 60%. Cuando estas complicaciones se asocian con insuficiencia orgánica, la mortalidad a corto plazo aumenta drásticamente con un tercio de los pacientes que mueren dentro de un mes. La asociación de la descompensación aguda de la cirrosis con uno o más fallos orgánicos se ha definido recientemente como un nuevo síndrome denominado Insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF).

El único tratamiento curativo de la cirrosis es el trasplante hepático (TH). Sin embargo, cada año, entre el 10 y el 15 % de los pacientes en la lista de espera de trasplante de hígado en Francia no pueden acceder al trasplante y mueren prematuramente por una complicación aguda de la cirrosis. Además, muchos pacientes mueren incluso antes de ser incluidos en la lista de espera de trasplante, como lo demuestran los resultados de un estudio multicéntrico francés reciente que muestra que la tasa de mortalidad a los 6 meses para los pacientes con cirrosis descompensada, Child C, sigue siendo del 25 %. [8].

Por lo tanto, la predicción del resultado es un desafío importante en el manejo de pacientes cirróticos.

Predicción del resultado de pacientes con cirrosis: puntuaciones clínicas.

Actualmente, la predicción del resultado de los pacientes cirróticos se basa en la puntuación MELD (Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal). La puntuación MELD incluye tres criterios de laboratorio objetivos (INR, bilirrubina sérica y creatinina sérica). Se estableció en el año 2000 en una cohorte americana para predecir el riesgo de muerte a los 3 meses de la colocación de TIPS (Transyugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Su uso se extendió muy rápidamente a la predicción de la supervivencia a 3 meses de pacientes cirróticos en lista de espera de trasplante. Desde 2007, en Francia, la asignación del injerto se ha basado en la puntuación MELD, y los pacientes con la puntuación más alta se trasplantan primero.

Desde entonces, el valor predictivo de MELD se ha estudiado en grandes cohortes, lo que demuestra que el rendimiento de MELD en la predicción de muertes es modesto, con áreas bajo las curvas ROC (AUROC) que oscilan entre 0,64 y 0,72[3, 7, 19, 20]. En 2014, 7 años después de la introducción de la puntuación MELD, se descubrió que el 11,5 % de los pacientes en lista de espera para trasplante de hígado aún morían antes de que pudieran ser trasplantados. Estos datos ilustran la necesidad de mejorar nuestra capacidad para predecir la muerte de pacientes con cirrosis avanzada.

En esta perspectiva, algunos autores han intentado mejorar la puntuación MELD añadiendo una o más variables, como el sodio sérico (MELD-Na=MELD-Na-[0,025×MELD× (140 - Na)] + 140). La contribución de estos puntajes MELD modificados no se consideró suficiente para promover su uso en la práctica clínica, dejando incumplido el objetivo de mejorar MELD.

Predicción del resultado de pacientes con cirrosis: nuevos biomarcadores

Además de las puntuaciones clínicas, algunos biomarcadores parecen prometedores. De hecho, como parte de la estrecha colaboración entre los departamentos clínicos del Hospital Beaujon (Hepatología y Anestesia-Reanimación) y los equipos de Inserm (Dr E Weiss, Dr R Moreau, Inserm U1149, Centre de recherche sur l'inflammation, París) y Pr PE Rautou, Dr. C Boulanger, Inserm U970; Centre de recherche cardiovasculaire, París), recientemente se han identificado dos tipos de biomarcadores que predicen la supervivencia de los pacientes con cirrosis.

Las microvesículas son vesículas liberadas al medio extracelular durante la activación celular o apoptosis, dos fenómenos fuertemente implicados en la cirrosis. El equipo Inserm U970 (Pr PE Rautou, Dr C Boulanger) demostró en 2012 que las concentraciones circulantes de microvesículas de hepatocitos aumentan con la gravedad de la cirrosis. Además, las microvesículas en pacientes con cirrosis infantil B o C promueven la hipertensión portal al inducir hiporreactividad arterial a los agentes vasoconstrictores. En base a estos resultados, un estudio prospectivo que incluyó a 242 pacientes con cirrosis mostró que las concentraciones circulantes de microvesículas de hepatocitos son capaces de predecir la supervivencia a los 6 meses de los pacientes con cirrosis independientemente de la puntuación MELD.

La susceptibilidad de los pacientes cirróticos a infecciones graves está relacionada con anomalías en su respuesta inmunitaria innata y, en particular, con la aparición de una respuesta inflamatoria excesiva, responsable de la insuficiencia orgánica. Los interferones tipo 1 (IFN 1) son mediadores inflamatorios cuyo impacto en el pronóstico de la sepsis puede ser perjudicial. Para determinar si la actividad de la vía del IFN tipo 1 estaba involucrada en la desregulación de la respuesta inmunitaria innata y en la susceptibilidad a la sepsis de los pacientes con cirrosis, el equipo del Inserm U1149 midió, mediante PCR cuantitativa en tiempo real, una firma genética (puntuación de IFN) que reflejaba la activación de esta vía en las células inmunitarias de 99 pacientes con cirrosis descompensada hospitalizados en el departamento de hígado del Hospital Beaujon. Los investigadores han demostrado así que la puntuación IFN es capaz de predecir el riesgo de muerte de pacientes cirróticos independientemente de la puntuación MELD con AUROC igual a 0,79 (0,7 para MELD).

Cabe señalar que estos dos biomarcadores (microvesículas de hepatocitos y puntuación de IFN) reflejan procesos fisiopatológicos diferentes y complementarios: las microvesículas de hepatocitos reflejan una lesión hepática persistente, mientras que la puntuación de IFN refleja una respuesta inmunitaria innata. También cabe señalar que estos biomarcadores, protegidos por dos patentes internacionales (EP121528133.5 y EP2016/077129) pueden medirse en sangre periférica mediante técnicas sencillas y fácilmente disponibles (ELISA/filtración, qPCR).

Hipótesis

En este proyecto, los investigadores plantean la hipótesis de que la predicción de la muerte de pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh B o C) mediante una puntuación compuesta que combine las concentraciones circulantes de microvesículas de hepatocitos, la puntuación de IFN y la puntuación MELD será mejor que la evaluada mediante la puntuación MELD. solo.

Esta puntuación compuesta ayudará a los médicos a juzgar la emergencia del trasplante de hígado y, por lo tanto, a refinar los criterios para la asignación de trasplantes de hígado. Esta puntuación compuesta también puede identificar una población de pacientes con un riesgo particular de muerte que debería estar sujeta a una mayor vigilancia mientras espera el trasplante de hígado. A través de estos dos enfoques (mejor priorización de pacientes para trasplante hepático y mayor control de pacientes de alto riesgo), esta nueva puntuación compuesta reducirá la mortalidad en pacientes con cirrosis que esperan un trasplante hepático.

Por último, se prueban periódicamente nuevos enfoques terapéuticos para mejorar la supervivencia de los pacientes con cirrosis grave que esperan un trasplante de hígado (p. ej., reduciendo la aparición de complicaciones). La puntuación compuesta que proponen los investigadores también podría usarse como un "compañero" para monitorear la efectividad de estos nuevos tratamientos.

Población

Se incluirán pacientes con cirrosis Child-Pugh B o C (comprobada por biopsia hepática, por método no invasivo de cuantificación de fibrosis o por una combinación de signos clínicos, biológicos y radiológicos, ver arriba) durante un período de dos años.

Los pacientes se incluirán durante las visitas ambulatorias de seguimiento en hepatología o durante la hospitalización programada, por ejemplo, para una endoscopia digestiva para detectar signos de hipertensión portal o para la eliminación de ascitis. Por lo tanto, estarán en una condición estable.

Entre los criterios de no inclusión estarán la presencia de eventos agudos o eventos que puedan modificar el riesgo de muerte o trasplante hepático, y/o la respuesta inflamatoria o liberación de microvesículas (ver arriba).

Mediciones de biomarcadores

Después del consentimiento informado, se recolectarán de quince a veinte mililitros de sangre venosa periférica (3 tubos de EDTA y 3 tubos de citrato) de los pacientes que participan en el estudio.

Para las microvesículas de hepatocitos, los tubos con citrato se centrifugarán dos veces y luego se congelarán a -80 °C hasta el análisis.

Para la puntuación de IFN, la sangre contenida en los 3 tubos EDTA se utilizará para aislar las células mononucleares de sangre periférica (PBMC). Las PBMC se lisarán para obtener ARN que se almacenará a -80 °C hasta que se mida la puntuación de IFN.

Al final del período de inclusión de 2 años, se realizarán mediciones de microvesículas de hepatocitos y puntuación de IFN para todos los pacientes durante un período de 1 año. Las concentraciones plasmáticas de microvesículas de hepatocitos se determinarán en plasma libre de plaquetas mediante ELISA/filtración. Para medir la puntuación de IFN, primero se transcribirá inversamente el ARN de las PBMC previamente aisladas. Luego, se medirá la expresión de cinco ARNm de interés para calcular la puntuación de IFN.

Variable principal

El criterio principal de valoración es el área bajo la curva ROC de la puntuación compuesta que incluye MELD, concentración de microvesículas de hepatocitos y puntuación de IFN para predecir la incidencia acumulada de muerte a los 6 meses (considerando el trasplante de hígado como un riesgo competitivo) en comparación con el área bajo la curva ROC de la puntuación MELD sola.

La medición de la variable principal se realizará de acuerdo con las recomendaciones específicas para el análisis de supervivencia en pacientes con cirrosis, utilizando un análisis de supervivencia que considere el trasplante hepático como un riesgo competitivo. Los datos de los pacientes que no fallecieron o no fueron trasplantados serán censurados al final del seguimiento o en la fecha de la última noticia (si el paciente se pierde para el seguimiento) o en la fecha de finalización de la participación (en caso de terminación de la participación). El periodo de seguimiento será de un año tras la inclusión (máximo 13 meses para pacientes que hayan sido trasplantados en el 12º mes tras la inclusión). Se programará una visita de seguimiento a los 6 y 12 meses de la inclusión. Los datos sobre posibles fallecimientos o trasplantes se obtendrán durante esta visita, a través de la historia clínica o mediante llamadas telefónicas a los pacientes o sus familiares. Para los sujetos que se pierdan en el seguimiento, se realizarán solicitudes al CépiDc para obtener su estado vital. Los datos relativos a posibles trasplantes se obtendrán mediante una solicitud de acceso a la base de datos "Cristal" (https://www.sipg.sante.fr) desarrollado por la Agence de la biomédecine.