Perfusión regional abdominal en donación tras muerte cardiaca para trasplante multiorgánico

Trasplante de hígado y limitaciones del trasplante de DCD:

El trasplante de hígado (TH) es la única terapia curativa para la enfermedad hepática en etapa terminal y se ha convertido en el tratamiento de elección para el carcinoma hepatocelular. La evidencia reciente también ha demostrado la eficacia en un número creciente de tumores malignos, incluidos el colangiocarcinoma intra/extrahepático, los tumores neuroendocrinos metastásicos y las metástasis hepáticas colorrectales. A pesar de estas ventajas, el TH está limitado por la disponibilidad de órganos de donantes adecuados, lo que genera tiempos de lista de espera más prolongados. Sin embargo, durante este período de espera, los pacientes pueden deteriorarse y no ser elegibles para TH. En EE. UU., 16.000 pacientes están listados para TH, y aproximadamente 2.000 mueren anualmente en espera de órganos adecuados. En 2017, más de 500 canadienses estaban en lista de espera para LT y casi 200 murieron o se retiraron de la lista de trasplantes mientras esperaban. Además, mientras que la TH secundaria a hepatitis C está disminuyendo, la esteatohepatitis no alcohólica, la enfermedad hepática alcohólica y las indicaciones oncológicas de trasplante están aumentando, aumentando la demanda global de trasplante hepático.

Una estrategia para expandir el grupo de donantes ha sido optimizar la utilización de órganos de donación después de muerte cardíaca (DCD). Si bien los resultados de los trasplantes de riñón, páncreas y pulmón DCD muestran una supervivencia del paciente y del injerto similar a la de la donación después de los trasplantes de muerte cerebral (DBD), los hígados DCD tienen una peor supervivencia del paciente y del injerto, mayores complicaciones y costos, junto con una peor calidad de vida. Los injertos de hígado DCD tienen el doble de la tasa de complicaciones tempranas, incluida la falta de función primaria (PNF) y la disfunción temprana del aloinjerto (EAD). La EAD es una afección transitoria con potencial para la recuperación de la función del injerto, mientras que la FNP es una complicación más grave que conduce al fracaso del injerto y requiere un nuevo trasplante de emergencia. A largo plazo, el uso de aloinjertos hepáticos DCD se asocia con un aumento de 10 veces en las complicaciones biliares, lo que generalmente provoca la pérdida del injerto o la muerte. Además, existe un alto costo asociado con las complicaciones y los reingresos luego del TP, que puede ascender a más de $50,000 por paciente. Los estudios que investigan los factores que contribuyen a estos costos han revelado que los aloinjertos DCD tuvieron el mayor impacto en los costos de los trasplantes. En consecuencia, el entusiasmo inicial por el uso de hígados DCD para TH se ha desvanecido de tal manera que la utilización está restringida solo a hígados DCD ideales de donantes más jóvenes con tiempos cortos de isquemia caliente y fría. El desarrollo de metodologías para reducir las complicaciones asociadas con los órganos DCD y mejorar los resultados generales tendría un gran impacto en la vida de los pacientes trasplantados y, al mismo tiempo, reduciría los costos en el sistema de atención médica.

Perfusión regional abdominal y limitaciones de la máquina de perfusión normotérmica:

La recuperación DCD convencional utiliza una técnica de recuperación rápida que lava los órganos abdominales con una solución de conservación en frío para ralentizar el metabolismo celular y evacuar la sangre/coágulos para preservar la integridad de la microvasculatura. Esto está precedido por la fase agónica entre la retirada del soporte vital y el cese de la función cardíaca. Durante este período, los órganos abdominales están sujetos a isquemia caliente que da como resultado la acumulación de metabolitos tóxicos, el agotamiento de la energía intracelular y las reservas de antioxidantes, lo que conduce a la exacerbación de la reperfusión de isquemia en el momento de la implantación.

La perfusión regional abdominal (ARP) es una técnica que se ha desarrollado para reacondicionar órganos DCD antes del trasplante mediante la perfusión de órganos abdominales in situ con sangre reoxigenada. Este proceso revierte los efectos de la isquemia y la hipoxia restaurando las reservas de energía celular y reduciendo los radicales libres de oxígeno. Además, este período de perfusión abdominal restaurada también permite la evaluación funcional de la viabilidad del órgano antes del uso del injerto a través de la medición de la bioquímica del suero/bilis del donante durante todo el proceso de perfusión, lo que maximiza el rendimiento de los injertos de alta calidad y evita el uso de injertos que se han deteriorado. función.

En los pocos estudios publicados hasta la fecha, ARP ha demostrado una disminución de las complicaciones biliares del 86 %, una disminución de las tasas de colangiopatía isquémica del 27 % al 0 % y una disminución de la EAD del 32 % al 12 %. Lo que es más importante, la pérdida del injerto a los 30 días fue solo del 2 % en ARP en comparación con el 12 % en DCD LT convencional. La evidencia emergente sugiere que con ARP, los trasplantes realizados con órganos DCD pueden tener resultados similares a los de los donantes DBD convencionales. Además, otros investigadores han utilizado con éxito ARP para expandir aún más el grupo de donantes de DCD al incluir donantes más allá del límite de edad tradicional de 50 años a pacientes mayores de 75. Este enfoque tiene el potencial de aumentar drásticamente el grupo de donantes e incluso se ha demostrado que mejora la calidad de otros órganos utilizados para trasplantes, incluidos los trasplantes de riñón y corazón.

Aunque los sistemas de perfusión con máquina normotérmica (NMP) han demostrado no ser inferiores en comparación con el almacenamiento en frío estático en LT mediante la reducción del lactato de perfusión, la mejora de la presión arterial media intraoperatoria, la reducción de los requisitos de vasopresores y la reducción de las transfusiones de productos sanguíneos, la mayoría (80 %) de estos hígados de donantes se adquirieron de donantes DBD en los que el almacenamiento en frío estático sigue siendo el estándar de atención basado en tres décadas de resultados favorables. Sigue habiendo escasez de datos que demuestren el beneficio de la NMP en el contexto de hígados con criterios ampliados de donantes con hígados de edad avanzada, esteatosis y DCD en los que la ARP ha demostrado ser beneficiosa. Además, ARP también puede ser ventajoso debido a su naturaleza in situ con preservación del eje neurohormonal y comunicación con otros órganos abdominales. Pocos estudios clínicos han investigado el papel de las variables medibles en la predicción de los resultados del trasplante ARP-DCD; sin embargo, se ha encontrado cierta correlación entre los efectos de los niveles de lactato, los niveles de transaminasas y el nivel de fibrosis en la función del órgano del donante. Para abordar estas incógnitas, un objetivo adicional de este estudio será identificar posibles mediadores para los mejores resultados con la perfusión abdominal-regional y evaluar la utilidad de los biomarcadores para predecir la función del injerto.