Educación por SMS para el dolor postoperatorio

1.0 ANTECEDENTES, JUSTIFICACIÓN Desde el cambio de siglo, las recetas de opioides y las muertes por sobredosis relacionadas con los opioides en los Estados Unidos han ido en aumento y se consideran la causa principal de la disminución consecutiva en la esperanza de vida observada en 2015-2016. Esta epidemia ha sido declarada una emergencia de salud pública por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), con aproximadamente 115 personas que mueren diariamente por sobredosis de drogas relacionadas con opioides en todo el país. Más del 40% de estas sobredosis están asociadas con el abuso de opioides recetados.

Si bien el uso no médico de opioides se observa con mayor frecuencia en personas de 15 a 24 años, las tasas de sobredosis accidentales de opioides son más altas en personas de 45 a 54 años, un grupo de edad en el que el uso médico de opioides es más común. Para muchos adultos, su primera exposición médica a los opioides es después de un procedimiento quirúrgico. Se identificó un nuevo uso persistente de opioides después de procedimientos quirúrgicos menores y mayores en 5,9% a 6,5% de los pacientes, y se asoció con trastornos del comportamiento y del dolor en lugar del dolor quirúrgico en sí. Además, el uso prolongado de opioides más allá de los 5 días, y más aún cuando la prescripción supera los 10 días, se ha asociado con una mayor probabilidad de uso continuo de opioides a largo plazo.

Mejores estrategias de manejo del dolor y mejor investigación son estrategias clave que el HHS ha identificado para combatir la creciente epidemia de opiáceos. Los patrones de prescripción actuales en los EE. UU. son muy variables, aunque se han puesto en marcha iniciativas para desarrollar pautas basadas en la evidencia. El uso de opioides recetados se relacionó anteriormente con una mayor satisfacción del paciente con la atención y, en un estudio de proveedores de atención primaria, los médicos que fueron incentivados por las puntuaciones de satisfacción del paciente informaron un mayor impacto de estas puntuaciones en sus prácticas de prescripción de opioides. Sin embargo, múltiples estudios no han revelado una correlación entre las puntuaciones de satisfacción del paciente y la cantidad de opioides postoperatorios prescritos.

Una revisión sistemática de los estudios que describen el exceso de opiáceos después de la cirugía informó que entre el 67 y el 92 % de los pacientes reportaron opiáceos no utilizados con poco almacenamiento o eliminación del exceso de píldoras de manera adecuada. Múltiples estudios han analizado las intervenciones del lado del proveedor, con el fin de minimizar las prescripciones de opioides y, por lo tanto, minimizar la disponibilidad de exceso de opioides que pueden facilitar la dependencia de los opioides y la desviación hacia la comunidad. Si bien ha habido una reducción casi universal en los opioides recetados, menos estudios han demostrado una reducción en los opioides reales que toma el paciente.

Hill et al identificaron en 642 pacientes que se sometieron a 5 procedimientos ambulatorios comunes una amplia variación en la cantidad de píldoras de opioides prescritas e identificaron una cantidad ideal de píldoras de opioides por procedimiento que trataría adecuadamente el dolor posoperatorio en la mayoría de los pacientes, una cantidad que generalmente era menor del 50% de lo prescrito históricamente. Luego, el mismo grupo presentó sus hallazgos en su institución y recomendó a los prescriptores alentar a los pacientes a usar analgésicos no opioides. Descubrieron que después de esta educación, hubo una reducción significativa en la cantidad de píldoras de opioides prescritas en todos los procedimientos y también una disminución en la cantidad media de píldoras tomadas por pacientes después de una hernia inguinal y una mastectomía parcial con pacientes con biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés).

Howard et al informaron una disminución en la cantidad media de opioides recetados para la colecistectomía laparoscópica de 250 mg a 75 mg luego del desarrollo y la educación de los médicos sobre las pautas de prescripción basadas en la evidencia. Esto se asoció con un aumento en la frecuencia de las solicitudes de resurtido y una reducción del uso de opioides posoperatorios medianos de 30 mg a 20 mg sin un cambio en la puntuación del dolor. Se observaron resultados similares en un grupo de pacientes oncológicos que se sometieron a procedimientos de mama y melanoma.

Varios estudios también han incorporado la educación preoperatoria del paciente sobre la recuperación postoperatoria esperada y las estrategias de manejo del dolor. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han realizado retrospectivamente en el contexto de proyectos de mejora de la calidad, con la comparación de cohortes de pacientes antes y después de la intervención.

Shindo et al., en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes que se sometieron a cirugía de tiroides y paratiroides, informaron una disminución significativa en la cantidad de opioides prescritos después de una intervención que incluyó el asesoramiento preoperatorio del paciente sobre el manejo del dolor, el uso de manejo del dolor multimodal no opioide y la educación de enfermeras y médicos. . Prabhu et al adoptaron un enfoque de toma de decisiones compartido para la prescripción de opioides utilizando una ayuda para la toma de decisiones basada en una tableta y descubrieron que los pacientes que participaron eligieron una disminución del 50 % en la cantidad de opioides prescritos después de la operación.

Holman et al realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes con traumatismos ortopédicos y encontraron que los pacientes a los que se les indicó en el momento del procedimiento índice que recibirían opioides recetados durante un máximo de 6 semanas tenían significativamente más probabilidades de haber dejado de usar opioides en ese momento. aunque este efecto se perdió a las 12 semanas.

Los estudios prospectivos que evalúan los efectos de estas intervenciones han sido menos. Hartford et al desarrollaron una intervención con opiáceos de 4 frentes que incluía la implementación de educación del paciente, educación del proveedor de atención médica, analgesia multimodal intraoperatoria y posoperatoria con estrategias de reducción de opiáceos en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica o reparación abierta de hernia y evaluaron sus resultados prospectivamente. No encontraron diferencias en las puntuaciones medias de dolor postoperatorio informadas por los pacientes, pero sí mejoras en el control del dolor informado por los pacientes. También encontraron una disminución en la cantidad de opioides recetados por el proveedor y, en última instancia, surtidos por el paciente.

Sugai et al aleatorizaron a pacientes que se sometieron a cirugía estética ambulatoria a educación preoperatoria sobre cómo responde el cuerpo al dolor y los efectos secundarios de los opioides. En comparación con los pacientes que no recibieron educación en los que el 100 % surtió su receta de opioides, encontraron que el 90 % de los pacientes que recibieron educación rechazaron una receta de opioides posoperatoria. Además, los pacientes en el grupo de control tenían puntajes promedio de dolor postoperatorio significativamente mayores y una duración del dolor significativamente mayor.

Alter et al. realizaron un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado de pacientes que se sometieron a una cirugía de liberación del túnel carpiano y encontraron que los pacientes aleatorizados para recibir asesoramiento preoperatorio formal sobre opioides habían reducido el consumo de opioides posoperatorio en comparación con los pacientes sin asesoramiento (1,4 frente a 4,2 comprimidos de opioides).

Si bien la educación preoperatoria del paciente es sin duda útil, también existe la oportunidad de monitorear a los pacientes en el posoperatorio y proporcionar retroalimentación y refuerzo en tiempo real sobre las estrategias de manejo del dolor y el uso apropiado de opioides. Los investigadores evaluaron previamente el dolor posoperatorio en tiempo real y el uso de opiáceos en pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides utilizando una nueva encuesta SMS (Chen et al, datos no publicados). La tasa de respuesta general fue >80 % y los investigadores pudieron identificar los factores de riesgo para los pacientes que habían usado opiáceos de manera prolongada, más allá de lo esperado después de la cirugía de tiroides y paratiroides. Aunque no se realizó ninguna intervención en este estudio, potencialmente podría ayudar a identificar a los pacientes en los que un seguimiento más estrecho y una intervención más temprana podrían ser beneficiosos.

Los investigadores teorizan que la retroalimentación en tiempo real y la educación sobre el uso apropiado de opioides en el posoperatorio pueden conducir a una reducción en el consumo real de opioides por parte del paciente. Los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorio prospectivo para evaluar esto en pacientes que se someten a cirugía ambulatoria electiva.