Un ensayo de apoyo a la decisión clínica para reducir la hipotensión intraoperatoria

Apoyo a la decisión preoperatoria:

Según el historial médico anterior del paciente y las comorbilidades, los proveedores recibieron uno de los dos mensajes en la sección preoperatoria de la tabla. Si el paciente tenía antecedentes médicos de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva o cardiopatía isquémica, el proveedor recibía un mensaje de que el paciente tenía un alto riesgo de desarrollar una secuela de hipotensión. Si el paciente tuvo más de 15 minutos de hipotensión (definida como una presión arterial media (PAM) <65 mmHg) durante una anestesia previa, el proveedor recibió un mensaje de que el paciente tenía un alto riesgo de desarrollar hipotensión intraoperatoria. Según el historial médico anterior del paciente, los proveedores recibirán cero, uno o ambos mensajes.

Apoyo a la decisión intraoperatoria:

En la sección de signos vitales del registro intraoperatorio se agregó una línea que indica la presión arterial media (PAM). Si el paciente tenía más de 10 minutos acumulados de hipotensión (definida como PAM <65 mmHg), se mostraba una alerta amarilla en la sección inferior derecha de la pantalla. Si el paciente tenía más de 20 minutos de hipotensión, la alerta cambiaba a rojo.

Análisis de los datos:

Todos los datos del estudio se adquirieron a través del almacén de datos perioperatorios (PDW) del Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), publicado anteriormente. El PDW es un esquema de informes estructurados que contiene todos los datos clínicos relevantes ingresados ​​en el registro médico electrónico (EMR) a través del uso de Clarity, la base de datos relacional creada por EPIC para el análisis de datos y los informes. Si bien Clarity contiene datos clínicos sin procesar, el PDW se diseñó para organizar, filtrar y mejorar los datos de modo que se puedan usar de manera confiable para crear este tipo de métricas. Por último, los servidores de PDW se interconectaron con otros recursos del sistema de salud para permitir informes automatizados enviados por correo electrónico y la generación de tableros gráficos basados ​​en la web.

Análisis de Hipotensión:

Para cada caso, la hipotensión se definió como el número total de minutos que el paciente pasó con una presión arterial por debajo de los umbrales MAP mmHG predefinidos (como se informó anteriormente en el artículo de Salmasi): 60-65, 55-60, 50-55 y <50. Para determinar el efecto del despliegue de la vía sobre la incidencia de hipotensión intraoperatoria, los investigadores planean realizar varios análisis.

1. Para cada mes desde 12 meses antes de la puesta en marcha de la ruta hasta 12 meses después de la puesta en marcha, el porcentaje de casos que experimentaron hipotensión como se definió anteriormente en los rangos de 0 a 10 minutos, 11 a 20 minutos y > 20 minutos (el límite puntos utilizados en el sistema de apoyo a la toma de decisiones).
2. En esencia, los pacientes fueron asignados a una de las cuatro vías del programa CDS en función de su riesgo de hipotensión o secuelas de hipotensión. Los investigadores realizarán un análisis de subgrupos en cada una de las cuatro vías (mensaje de hipotensión, mensaje de alto riesgo de complicaciones, ambos mensajes, ningún mensaje) para ver si la respuesta de los proveedores difería según el mensaje que recibieron.

Análisis del efecto del apoyo a la decisión sobre el DRA postoperatorio:

Para determinar el efecto de la vía para disminuir la LRA posoperatoria (definida por los criterios KDIGO como una instancia binaria 0 frente a la etapa 1, 2, 3), los investigadores llevaron a cabo el siguiente análisis

Las características de los pacientes (edad, sexo, ASA, etc…) y las variables del estudio (incluyendo hipotensión, LRA) se resumirán mediante medias (DE) y frecuencias (%) estratificadas por pre/post intervención. Luego, los investigadores crearán una puntuación de riesgo para la LRA posoperatoria basada en los factores de riesgo identificados por Sun et al. Para cada paciente en el grupo posterior a la implementación, los investigadores identificarán a un paciente en el grupo previo a la implementación que tenga un riesgo similar de AKI utilizando la coincidencia de puntuación de propensión en R V3.5.1 (Vienna, AU www.r-project.org). Los investigadores evaluarán el rendimiento del algoritmo de emparejamiento mediante la exploración de gráficos de diferencia de medias estandarizados (SMD) antes y después del emparejamiento. Si se considera que la coincidencia es inadecuada (SMD > 0,1 para cualquier variable coincidente), los investigadores probarán modelos más complejos que incluyen términos cuadrados, interacciones o la ampliación del ancho del calibrador para lo que los investigadores consideren una coincidencia adecuada (a partir del ancho inicial estándar de 0.2*DE del logit del puntaje de propensión). Una vez que la coincidencia se haya considerado exitosa, los investigadores evaluarán el efecto de la intervención mediante el análisis de la incidencia de hipotensión en cada mes desde los 12 meses anteriores a la implementación hasta los 12 meses posteriores a la implementación después de permitir un período de lavado de 2 meses. usando un enfoque de serie de tiempo interrumpido como se describe por Wagner et. Alabama.

Dado que el efecto de la intervención probablemente tendrá un efecto insignificante en los pacientes de bajo riesgo, los investigadores realizarán un análisis de subgrupos en aquellos pacientes con alto riesgo de LRA y utilizarán una metodología similar a las descritas anteriormente.

Finalmente, si los investigadores observan una reducción significativa de la LRA de acuerdo con el proceso descrito anteriormente, plantean la hipótesis de que esta reducción estaría mediada por la hipotensión y lo prueban utilizando los pasos de mediación de Baron y Kenny:

1. Primero, en la cohorte de riesgo coincidente, los investigadores mostrarán que la tasa de AKI disminuyó después de la implementación (un camino C significativo)
2. A continuación, los investigadores mostrarán que la intervención se asocia con una reducción del tiempo dedicado a al menos una categoría de hipotensión (60-65, 55-60, 50-55, <50) de manera similar a la anterior (ruta significativa A)
3. Finalmente, los investigadores mostrarán que la asociación entre la intervención y la LRA desaparece (o se reduce) después de incluir información de hipotensión en el modelo y usar la prueba de Sobel para obtener un valor p para probar una reducción significativa en el coeficiente de intervención.

Si alguno de estos pasos anteriores falla (a, b, c), entonces los investigadores no pueden concluir que la reducción de AKI fue mediada exclusivamente por hipotensión.