La utilidad de la FFR (reserva fraccional de flujo) antes y después de una intervención coronaria percutánea exitosa

Antecedentes La medición de la reserva de flujo fraccional (FFR) se ha convertido en el estándar de oro para establecer la isquemia en la lesión intermedia detectada en la angiografía. Como tal, es una indicación Clase IA en las Directrices Europeas y IIA en las Directrices ACC/AHA. Además, una estrategia guiada por FFR para seleccionar la revascularización percutánea ha demostrado en múltiples ensayos aleatorizados y numerosos registros grandes que confiere resultados clínicos favorables a largo plazo. Es importante destacar que la rentabilidad y la consiguiente utilización eficiente de los recursos de un enfoque guiado por FFR se han establecido rigurosamente. A pesar de esta sólida base de evidencia, los datos del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR ®) NCDR CathPCI Registry que evaluaron la práctica actual (2009-2010) en >61 000 pacientes con estenosis coronaria intermedia (40-70 %) sometidos a PCI mostraron que solo el 6,1 % de los pacientes se sometió a una evaluación de FFR mientras que el 20% se sometió a una evaluación de ultrasonido intravascular (IVUS); la mayoría de las lesiones intermedias se sometieron a una intervención coronaria percutánea (ICP) basada únicamente en la angiografía coronaria.

Si bien se ha demostrado que "diferir la PCI" para FFR > 0,80 es seguro, los factores que afectan el valor predictivo negativo de FFR y, por lo tanto, la utilidad pronóstica no se aclaran por completo. La biología de la enfermedad no es la misma en todos los pacientes, como lo demostró un metanálisis reciente que encontró que el umbral de FFR para la intervención estaba influenciado por factores como la presencia de enfermedad del tronco principal izquierdo y diabetes. A la luz de esta información, es concebible que el período de garantía de cualquier valor dado de FFR no isquémico difiera en pacientes con y sin tales factores. El concepto no es nuevo y se aplicó anteriormente a las imágenes de perfusión miocárdica (MPI), donde se determinó que el período de garantía para la supervivencia libre de eventos después de una MPI negativa era menor en las personas con diabetes y ERC.

A pesar de la sólida eficacia de la PCI para aliviar la angina, una proporción sustancial de pacientes continúa experimentando eventos clínicos que incluyen muerte, infarto de miocardio o angina recurrente que requiere una nueva revascularización; incluso en la era del stent liberador de fármacos (DES). La evidencia acumulada en los últimos 15 años ha demostrado que, así como la evaluación angiográfica está significativamente limitada para evaluar la gravedad de la lesión, la evaluación angiográfica de los resultados de la PCI también está severamente limitada. Los datos de estudios basados ​​en FFR, tomografía de coherencia óptica (OCT) y IVUS han demostrado que, basándose únicamente en la angiografía, una proporción significativa de pacientes sometidos a PCI y colocación de stent tienen resultados subóptimos que a su vez se traducen en resultados adversos posteriores. Mientras que se ha demostrado que la FFR determina la importancia hemodinámica de una estenosis coronaria y se ha demostrado que la PCI guiada por FFR mejora significativamente los resultados clínicos, una proporción significativa de pacientes, incluso en el grupo de PCI guiada por FFR, continúan experimentando eventos significativos. Por ejemplo, en el ensayo fundamental FAME, la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) al año fue del 13,2 % en el grupo de PCI guiada por FFR (aunque un 30 % más baja que en el grupo de PCI guiada por angiografía) y del 20 % a los 2 años.

Múltiples factores, incluyendo el stent bajo expansión/mala aposición, la pérdida geográfica de la lesión culpable o la colocación en el lecho del enfermo, la aterosclerosis difusa, no se pasan por alto con frecuencia en la angiografía. En este contexto, la utilidad de FFR para evaluar la "efectividad de PCI" se ha convertido en una estrategia atractiva. Los estudios que datan de 1999 han demostrado la sólida utilidad de la FFR posterior a la PCI para evaluar la eficacia de la PCI. Se ha demostrado que la FFR posterior a PCI se correlaciona con la colocación óptima de stent y PTCA según lo determinado por IVUS. Además, se ha demostrado que la FFR posterior a la PCI es un predictor de eventos adversos importantes, como muerte, infarto de miocardio (IM) y revascularización del vaso diana (TVR).

Métodos Este proyecto será una revisión retrospectiva de todos los pacientes consecutivos que se hayan sometido a una evaluación FFR en el CAVHS entre el 3/2009 y el 3/2015. Los datos demográficos (edad y sexo), perfil de factores de riesgo, presentación clínica, datos de laboratorio de referencia, fracción de eyección (FE) se recuperarán del sistema VA CPRS. Se registrarán los detalles de la angiografía coronaria, incluido el número de vasos enfermos, la estenosis previa y posterior (% del diámetro luminal), el número, el tipo y el tamaño del stent. Las variables adicionales relacionadas con el PCI se registrarán como se muestra a continuación y se adjuntará una hoja de Excel.

Seguimiento y criterios de valoración clínicos Esta es una REVISIÓN RETROSPECTIVA DE GRÁFICOS. Toda la información de seguimiento y los criterios de valoración clínicos se recopilarán de CPRS. NO habrá CONTACTO DIRECTO CON EL PACIENTE. Los eventos intrahospitalarios incluirán eventos adversos importantes, como infarto de miocardio (IM) con onda Q, necesidad de cirugía de emergencia o muerte durante la hospitalización. Los resultados clínicos, incluidos la muerte, el infarto de miocardio, la reestenosis instent (ISR) y la revascularización del vaso objetivo, se registrarán a los 30 días y en el último seguimiento (obtenido de CPRS). Esta información se obtendrá de los registros electrónicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (CPRS).

Análisis estadístico La comparación de variables basales, angiográficas, de procedimiento y de resultado para pacientes con FFR>0,9 y <0,9 se realizará utilizando la prueba t de Student no pareada para variables continuas y la prueba de chi cuadrado (χ2) para variables categóricas o dicotómicas. Tasas de eventos anuales no ajustadas para aquellos con y sin FFR>0.9 se calculará estimando primero las tasas generales de eventos para estos grupos mediante el cálculo de las curvas de Kaplan-Meier (K-M), y luego dividiendo la tasa de eventos por el tiempo medio de seguimiento para cada uno de los grupos. Además, se calculará la mediana pre y post FFR, (%) de estenosis de diámetro para pacientes con y sin resultados clínicos.

Se registrarán predictores univariados de post PCI, FFR y MACE. Se aplicará un análisis de regresión logística paso a paso multivariable para identificar predictores independientes (OR ajustado con IC del 95 %) para a) FFR posterior a PCI > 0,9 yb) MACE.

Se realizará un análisis de la curva del operador del receptor para evaluar el valor de "corte" óptimo de la FFR post PCI para predecir MACE en nuestra población.

El nivel de significación estadística se establecerá a priori en <0,05 y se utilizará un valor de probabilidad bilateral para los análisis. Todos los cálculos estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico MedCalc.