TRATAMIENTO ESTRATIFICADO PARA REDUCIR EL RIESGO EN LA EPOC (STARR2)

Diseño del estudio: ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Ámbito del estudio: consultorios de médicos de cabecera de atención primaria. Participantes: adultos ≥40 años con EPOC. Tamaño de la muestra: 228. Duración del estudio: 12 meses. terapia con pruebas cercanas al paciente, en comparación con la práctica estándar actual durante una exacerbación de la EPOC.

Objetivo secundario: Evaluar la calidad de vida, los síntomas, la función pulmonar y la utilización de la asistencia sanitaria en un brazo de tratamiento con corticosteroides dirigidos a los eosinófilos en sangre.

Objetivo exploratorio: evaluar la estabilidad de los recuentos de eosinófilos y los niveles de mediadores

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a los adultos y es causada en gran medida por el humo del cigarrillo en el mundo desarrollado. Se prevé que sea la tercera causa principal de muerte para 2020 y afectará a más de 250 millones de personas en todo el mundo. La EPOC se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo de aire puntuada por períodos frecuentes de empeoramiento de los síntomas respiratorios y la función asociada con un impacto significativo en la calidad de vida. Estos episodios se denominan exacerbaciones y las estrategias de tratamiento actuales se basan en corticosteroides orales (prednisolona) y antibióticos, pero se trata de un enfoque de "talla única". Sin embargo, hay poca evidencia que respalde esta estrategia y ambos tratamientos pueden potencialmente causar daño. Además de esto, hallazgos previos han demostrado que los recuentos de eosinófilos en muestras de sangre de pacientes con EPOC se pueden usar como biomarcadores para determinar el tratamiento con esteroides orales.

El uso de pruebas cercanas al paciente en la atención primaria caracterizará a los pacientes con EPOC e informará para guiar un tratamiento efectivo y personalizado con reducciones en las tasas de fracaso del tratamiento, mejoras en la salud y reducciones en los eventos adversos asociados con la terapia inadecuada y excesiva con corticosteroides y antibióticos. Los sistemas actualmente disponibles incluyen el sistema de recuento diferencial de células de 5 puntos HemoCue ® que determina con precisión y rapidez (en 2 minutos) el recuento de eosinófilos mediante punción digital. Este diagnóstico se usa actualmente en neonatología, departamentos de emergencia (ED) y en el campo base del Monte Everest 28-30. Por lo tanto, es concebible que esto pueda usarse en la atención primaria para realizar un ensayo de control aleatorizado para demostrar que los enfoques de medicamentos estratificados en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son superiores a la terapia estándar.

Se cree que personalizar este enfoque de tratamiento durante una exacerbación de la EPOC, para determinar si los corticosteroides son necesarios para todos los pacientes, según los resultados del recuento de eosinófilos de las pruebas cercanas al paciente, es superior a las estrategias de tratamiento estándar actuales en el entorno de atención primaria. .

El objetivo de reclutamiento para STARR 2 es de 228 participantes con EPOC de cirugías de médicos de cabecera en Thames Valley y South Midlands. La participación de un participante es de 12 meses y comprende hasta 5 visitas. Estas visitas consisten en completar CRF, cuestionarios, pruebas de respiración, análisis de orina, muestras de sangre y espirometría. Los medicamentos del ensayo solo se toman durante 14 días durante una exacerbación, pero los participantes pueden volver a aleatorizarse hasta 4 veces en el estudio cuando se exacerban.

Intervención: En caso de exacerbación, se asignó al azar a "tratamiento estándar" o "tratamiento dirigido a los eosinófilos en sangre". La terapia estándar será prednisolona y terapia con antibióticos. La terapia dirigida a los eosinófilos en sangre será prednisolona y/o terapia con antibióticos.

Medicamento en investigación: Prednisolona o equivalente de placebo. El IMP forma parte de la práctica clínica actual. La prednisolona es un antiinflamatorio y se administra en períodos cortos (≤2 semanas de duración) por vía oral para su acción sistémica al inicio de una exacerbación en la EPOC.

Duración de la participación: Ingreso al estudio en estado estable o durante una exacerbación. Aleatorización en la exacerbación. Período de tratamiento IMP 14 días. Visitas de seguimiento post tratamiento en los días 14, 30 y 90. Estado estable y duración máxima de la visita de aleatorización 60 minutos. Visitas de seguimiento en los días 14, 30 y 90 duración máxima 30 minutos. Los participantes pueden volver a aleatorizarse y seguirse si tienen más exacerbaciones después de la visita de 30 días.

Recopilación de datos: se recopilan datos clínicos demográficos y de exacerbaciones, incluida la duración de los síntomas, el historial médico anterior, el historial de medicación y el historial de exacerbaciones. Las pruebas de eosinófilos en sangre se recolectan mediante una prueba de pinchazo utilizando el HemoCue®; función pulmonar mediante espirometría y FeNO; y síntomas y calidad de vida mediante cuestionarios. El suero se recolecta en las visitas.

Horario de estudio:

El equipo del estudio de investigación realizará las evaluaciones del estudio dentro de la atención primaria. Las siguientes evaluaciones pueden ocurrir en las visitas de estudio:

Verificación de elegibilidad: Los criterios de inclusión y exclusión se verificarán contra las notas médicas del participante y con el participante durante la visita. Esta responsabilidad será delegada por el IP a un miembro del equipo de investigación.

Historial demográfico: se recopilarán los datos demográficos de los participantes, incluida la edad, el historial de tabaquismo y el historial médico anterior de EPOC.

Historial de medicamentos: se recopilará el historial completo de medicamentos, incluido el uso de medicamentos de venta libre y según sea necesario. Cualquier alergia a medicamentos se documentará y las fechas de vacunación contra la gripe, S. pneumoniae y H. influenzae B se registrarán en los registros médicos.

Historial médico pasado: Se recopilará el historial médico completo del participante y de las notas médicas. Historial de diagnóstico de EPOC: La edad de inicio y la edad de diagnóstico de los síntomas de la EPOC se registrarán del participante y de los registros médicos.

Historial de exacerbaciones pasadas: la frecuencia de las exacerbaciones, incluidas las que requirieron hospitalización en los 12 meses anteriores, se capturará a partir de los recuerdos de los participantes y de los registros médicos. Se capturará la medicación prescrita en cada evento de exacerbación (si está disponible) de los registros médicos.

Historial de exacerbación: El historial actual de la exacerbación, incluida la duración de los síntomas y el historial de tratamiento, se recopilará mediante interrogatorio. La gravedad de la exacerbación se registrará de acuerdo con los criterios de Anthonisen14 y se utilizará un aumento de los síntomas de disnea, producción de esputo y purulencia del esputo según la definición GOLD31. Los criterios de Anthonisen para la exacerbación son los siguientes: Tipo 1: tres síntomas principales; Tipo 2: dos síntomas principales; Tipo 3: un síntoma mayor y uno menor. Los principales síntomas son i) Aumento de la disnea; ii) aumento de la producción de esputo; o iii) aumento de la purulencia del esputo. Los síntomas menores son iv) Infección del tracto respiratorio superior en los últimos 5 días; v) fiebre sin causa aparente; vi) aumento de las sibilancias; vii) aumento de la tos; viii) aumento de la frecuencia respiratoria o cardíaca un 20 % por encima del valor inicial. Cuestionarios: se buscarán medidas de resultado informadas por el paciente (PRO) para evaluar específicamente los síntomas, el estado de salud, la calidad de vida y cualquier depresión y ansiedad asociadas. Esto incluirá la escala de disnea del Consejo de Investigación Médica (MRC); Puntuación analógica visual (VAS) 32; Herramienta de evaluación de la EPOC (CAT) 33; la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)34 y el EuroQol 5D35. Se pedirá a los participantes que completen un diario (utilizando la herramienta VAS, durante 30 días) para evaluar los síntomas y la recuperación después del tratamiento. Se darán instrucciones para el uso de estos cuestionarios a todos los participantes. Cada uno de estos cuestionarios está validado para ser autocompletado para facilitar su uso. Todo el personal de investigación que realice evaluaciones y procedimientos recibirá capacitación para usar el equipo y realizar los cuestionarios para determinar los resultados informados por los pacientes. Procedimientos de prueba en el punto de atención del paciente cercano:

Se tomarán aproximadamente 5 gotas de sangre (hasta un máximo de 10 gotas) para medir los niveles de eosinófilos, glucosa y CRP en sangre periférica.

Inmediatamente se tomará una muestra de orina para la prueba de glucosuria. Todas las muestras serán descartadas.

Función Pulmonar: Se realizará una espirometría para determinar el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) según criterios estándar ATS/ERS36.

Muestreo de sangre venosa: utilizando una técnica totalmente estéril, se realizará un análisis de sangre para medir la inflamación. A todos los participantes que den su consentimiento para la recolección de muestras del ensayo se les extraerá un máximo de 20 ml de sangre en cada visita. La sangre recolectada se centrifugará inmediatamente y el suero/plasma se dividirá en alícuotas en tubos con código de barras totalmente anónimos. Las muestras anónimas se transportarán de forma segura al Hospital John Radcliffe y se almacenarán en el Laboratorio de Medicina Respiratoria (Hospital John Radcliffe), bajo la licencia de HTA, a -80 ˚c para el análisis exploratorio de resultados y para uso futuro sujeto a aprobación ética. Habrá instrucciones separadas que detallan el proceso de manipulación de muestras para este estudio.