Eficacia y tolerancia de liraglutida para la pérdida de peso en pacientes obesos diabéticos tipo 2 en hemodiálisis (LIRADIAL)

La diabetes es la segunda causa principal de enfermedad renal terminal en Francia (22 % en el registro REIN de 2016). En hemodiálisis su prevalencia es mayor, entre un 30-40% según el estudio. Asociado a la diabetes tipo 2, un gran número de pacientes presentan sobrepeso (índice de masa corporal o IMC > 25 kg/m2) lo que puede llevar a una contraindicación temporal del trasplante renal por parte del cirujano, o incluso definitiva una vez que el IMC supera los 30 kg/m2. m2. De hecho, por encima de este umbral, los pacientes están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas (infecciones de la pared, liberación de suturas), hospitalizaciones y posible fracaso del trasplante. Un estudio reciente basado en el Kidney Registry mostró que los pacientes con un IMC > 31 kg/m2 tenían más probabilidades de permanecer en diálisis que beneficiarse de un trasplante mientras que por cada disminución de 1 kg/m2 de IMC, hay un 9-11 % de aumento en la probabilidad de ser trasplantado. El manejo de la obesidad en pacientes en diálisis es importante para reducir los riesgos cardiovasculares pero también porque aumenta las posibilidades de acceso al trasplante. Sin embargo, los programas actuales de pérdida de peso son decepcionantes. Los cambios en las normas de higiene y alimentación integrados en un programa de seguimiento especializado solo permiten una pérdida de peso del 2 al 8% en 24 meses para la mitad de los pacientes. La cirugía bariátrica es, por supuesto, una alternativa más efectiva, pero con un 10% de riesgo de complicaciones postoperatorias.

Los análogos del péptido similar al glucagón 1 (aGLP1) son una nueva clase de fármacos antidiabéticos que han revolucionado el tratamiento de la diabetes tipo 2. De hecho, combinan eficacia sobre el control glucémico pero también sobre la pérdida de peso. Se utilizan en personas obesas no diabéticas en algunos países, con una reducción de peso de hasta un 10 a 15% con determinadas moléculas. Además, han demostrado un efecto en la reducción de eventos cardiovasculares en diabéticos, incluso con enfermedad renal crónica CKD 3-4. Los AGPL1 son bien tolerados con efectos secundarios principalmente de tropismo digestivo como náuseas o vómitos. Excepcionalmente, estos efectos pueden presentarse desde la primera inyección requiriendo la suspensión definitiva del tratamiento. En un 20% de los casos, estos efectos secundarios pueden aparecer en las primeras semanas. Se desvanecen gradualmente, espontáneamente o después del tratamiento sintomático y permiten la titulación del fármaco.

Actualmente, AGLP1 está contraindicado en pacientes con función renal reducida, es decir, cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es <15 ml/min (MRC estadio 5-5D), porque esta población específica fue excluida de los estudios originales. Sin embargo, aGLP1 son pequeños péptidos que no son eliminados por los riñones. Su eliminación tiene lugar a través del catabolismo general de las proteínas. Hasta la fecha, 2 publicaciones han evaluado el perfil de seguridad y eficacia de un aGLP1, liraglutida (Victoza®), en pacientes diabéticos en diálisis. Estos estudios mostraron que la concentración plasmática de liraglutida en 24 horas aumentó en un 50 % a largo plazo. El perfil de seguridad fue aceptable con, como era de esperar, un predominio de efectos gastrointestinales en las primeras semanas de tratamiento como náuseas, vómitos. Los autores sugieren un ajuste de las dosis y un período de titulación más largo para limitar los efectos secundarios. Sin embargo, el tratamiento con aGPL1 es efectivo con un mejor control glucémico y una pérdida de peso promedio de 2,6 kg en un período de 3 meses. Los estudios muestran que la pérdida de peso con liraglutida continúa más allá de los 3 meses con posibles pérdidas entre 4 y 8 kg a los 6 meses y 12 meses de tratamiento seguido 12. Liraglutida (Victoza®) es el análogo de GPL1 para el cual tenemos un seguimiento suficientemente largo (> 10 años) sobre su eficacia y sus efectos secundarios a corto y largo plazo.

El principal objetivo de este proyecto, en pacientes diabéticos tipo 2 en diálisis, como contraindicación temporal para el trasplante por sobrepeso, es por un lado estudiar el efecto de la liraglutida en la pérdida de peso y el control de la diabetes, y por otro lado evaluar su tolerancia en esta población. El beneficio esperado es poder facilitar el registro en lista de espera y el acceso al trasplante renal de estos pacientes con sobrepeso, sin tener que recurrir a métodos más invasivos como la cirugía bariátrica.