Cirugía guiada por imágenes para mejorar la detección de metástasis en ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de próstata

Los participantes potenciales serán identificados, evaluados y reclutados por los urólogos que trabajan en el Departamento de Urología, IRCCS San Raffaele, Milán, Italia. Se identificarán e incluirán en el estudio un total de 100 pacientes afectados por CaP con un riesgo de LNI >5 % según el nomograma de Briganti y que tengan previsto recibir PRAR con ePLND según las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU).

El paciente debe firmar y fechar personalmente la última versión aprobada del Formulario de consentimiento informado (ICF) antes de realizar cualquier procedimiento específico del ensayo.

Se presentarán a los participantes versiones escritas y verbales de la Información del paciente y del Consentimiento informado detallando no menos de:

• La naturaleza exacta del juicio.
• Los procedimientos quirúrgicos
• Las implicaciones y limitaciones del protocolo
• Los efectos secundarios conocidos y los riesgos que implica participar
• La declaración clara de que el participante es libre de retirarse del ensayo en cualquier momento y por cualquier motivo sin perjuicio de la atención futura y sin obligación de dar el motivo del retiro.

El participante tendrá todo el tiempo que desee para considerar la información y la oportunidad de interrogar al investigador, a su médico de cabecera u otras partes independientes para decidir si participará en el ensayo. Luego se obtendrá el consentimiento informado por escrito mediante la firma fechada del participante y la firma fechada de la persona que presentó y obtuvo el consentimiento informado. La persona que obtuvo el consentimiento debe estar debidamente calificada y con experiencia, y haber sido autorizada para hacerlo por el Investigador Principal.

Se entregará al participante una copia del Consentimiento Informado firmado. El formulario original firmado se conservará en el centro del ensayo.

Se asignará un número de ID de paciente a cada paciente después de la firma de la ICF: este número corresponde al número progresivo asignado en orden cronológico a partir de 001 (es decir, 001, 002, etc). Por ejemplo, el primer paciente inscrito recibirá el siguiente número de identificación: 001.

Durante la Visita 1, se recopilarán los siguientes datos:

• Demografía
• Cumplimiento de los criterios de inclusión/exclusión
• Consentimiento informado
• Patologías previas y concomitantes/cirugías significativas previas (incluido el índice de comorbilidad de Charlson)
• Medicamentos previos y concomitantes
• Características del cáncer de próstata, incluidos los valores de PSA, el grupo de grado de biopsia, el estadio clínico y el riesgo de LNI calculado según el nomograma de Briganti [12]
• Signos vitales

• Pruebas de laboratorio (recuento absoluto de neutrófilos, plaquetas, hemoglobina, creatinina sérica) La semana antes de la cirugía, los pacientes se someterán a una exploración PET/MRI o PET/CT con 68Ga-PSMA para la estadificación preoperatoria. La PET/RM simultánea comenzará 60 minutos después de la administración de aproximadamente 160 MBq de PSMA con el siguiente protocolo: exploraciones de RM del localizador para definir el número de posiciones de la mesa (PET-FOV) a adquirir (4 min/posición de la mesa); corrección de atenuación específica y secuencias de RM de localización anatómica en cada PET-FOV; Protocolo de RMmp pélvica según las directrices de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital. Un 68Ga-PSMA PET/MRI positivo se definirá como la presencia de cualquier captación a nivel de los ganglios pélvicos y/o retroperitoneales. Los resultados de este procedimiento no cambiarán el tratamiento planificado inicialmente.

  El 99mTc-PSMA-I&S se inyectará por vía intravenosa el día anterior a la cirugía (día -1). El 99mTc-PSMA-I&S se preparará utilizando un kit de síntesis descrito anteriormente [25]. Las imágenes SPECT/CT se realizarán el mismo día de la administración del tratamiento (día -1) para documentar la captación positiva del marcador y servirán como control de calidad para la inyección y distribución del marcador.

Todos los procedimientos se realizarán a través de un abordaje transperitoneal utilizando el sistema quirúrgico robótico Da Vinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.). Se colocará al paciente en posición de Trendelenburg. Después de la incisión del peritoneo, la liberación de la vejiga lateralmente a la fascia endopélvica, se localizará el uréter.

Se utilizará una sonda gamma drop-in para mediciones intraoperatorias in vivo para identificar lesiones metastásicas a nivel de las estaciones ilíaca interna, ilíaca externa, obturatoria e ilíaca común. Un hallazgo positivo en PSMA-RGS se definirá como la presencia de una tasa de recuento de al menos el doble en comparación con la referencia de fondo (es decir, el tejido graso de cada paciente). Se extirparán todas las lesiones positivas (una tasa de recuento de al menos el doble en comparación con la referencia de fondo). Se realizarán mediciones gamma ex vivo para confirmar de inmediato la eliminación de la lesión radiactiva o para impulsar una búsqueda adicional en caso de que falte una señal. Todo el tejido extraído se recogerá por separado según el sitio de resección.