Un estudio francés de la vida real: evaluación de la utilización y la eficacia de durvalumab para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso de primera línea. (ARSENAL)

El cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés), caracterizado por una rápida proliferación, una alta fracción de crecimiento y el desarrollo temprano de metástasis, es la forma más agresiva de cáncer de pulmón. SCLC es un tumor relativamente raro pero realmente agresivo que representa el 10-15% de todos los cánceres de pulmón recién diagnosticados. En 2021, se estima que 2,3 millones de personas en todo el mundo serán diagnosticadas con cáncer de pulmón. En Francia, en 2018, con 46 363 casos nuevos y 33 117 muertes, el cáncer de pulmón representó el segundo cáncer más común y la primera causa de muerte por cáncer. Entre ellos, SCLC representó el 10,8% de todos los nuevos diagnósticos de pulmón, y alrededor de dos tercios se presentaron en la etapa extensa (ES-SCLC).

Entre 2010 y 2018, la tasa de incidencia aumentó un 0,3 % anual en hombres. En cambio, de 1990 a 2018, la incidencia aumentó de forma más drástica entre las mujeres, con un aumento del 5 % en promedio por año. La tasa de supervivencia a 5 años para todas las personas con todos los tipos de cáncer de pulmón es del 21 %. La tasa de supervivencia a 5 años es del 17 % y del 24 % para hombres y mujeres, respectivamente. Para SCLC, debido a la rápida proliferación y la alta fracción de crecimiento asociadas con el desarrollo temprano de metástasis en el curso de la enfermedad (más comúnmente en el cerebro, el hígado o los huesos), la tasa de supervivencia a 5 años es baja, del 10 %. Por lo tanto, SCLC es el subtipo de cáncer de pulmón más letal. La mayoría de los casos de SCLC se desarrollan en pacientes de 60 a 80 años y la tasa de mortalidad general estimada es de 25 000 a 30 000 por año en los Estados Unidos. Más del 90% de los pacientes con SCLC son ancianos y tienen antecedentes de tabaquismo intenso.

SCLC se define histológicamente como "un tumor epitelial maligno que consta de células pequeñas con citoplasma escaso, bordes celulares mal definidos, cromatina nuclear finamente granular y nucléolos ausentes o poco visibles", evaluado mediante técnicas de imagen como tomografía computarizada (TC), emisión de positrones tomografía (PET) y resonancia magnética nuclear (RMN).

El sistema de estadificación del Grupo de estudio pulmonar de la Administración de Veteranos (VALG, por sus siglas en inglés) generalmente se usa en la rutina clínica para estadificar el SCLC. Dos categorías representan SCLC, etapa limitada (LS) y etapa extensa (ES). El cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado (LS-SCLC, por sus siglas en inglés) se define como un tumor confinado a un hemitórax, con o sin compromiso de los ganglios linfáticos regionales, que puede abarcarse de manera segura en un campo de radiación tolerable, correspondiente al estadio I a III de TNM sistema. ES-SCLC se define como una enfermedad que no se puede abarcar de forma segura en un campo de radiación tolerable, correspondiente a la etapa IV del sistema TNM.

El manejo del SCLC se complica por la agresividad y las comorbilidades sustanciales, y el deterioro del estado funcional. De acuerdo con las directrices ESMO (2021), así como con las directrices francesas de la región de Auvergne Rhone Alpes, el diseño de gestión estándar de SCLC se describe y describe en la Figura 1.

Desde las últimas tres décadas, el tratamiento estándar en ES-SCLC se basa en quimioterapia combinada con un agente de platino y etopósido en primera línea con o sin radioterapia concurrente. Luego, la segunda línea de tratamiento es el topotecán, con pocos resultados en términos de tasas de respuesta y tasa de supervivencia.

Sin embargo, la aparición de inhibidores de puntos de control inmunitarios dirigidos a la vía del receptor de muerte celular programada 1 (PD-1)/ligando 1 de PD (PD-L1), que tienen un papel importante en la regulación inmunitaria, se convirtió en un método alternativo en el manejo y cuidado de enfermedad. De hecho, estudios recientes han demostrado un beneficio en la supervivencia general (SG) para pacientes con ES-SCLC tratados en primera línea con una combinación de etopósido de platino e inhibidores de puntos de control inmunitarios. Atezolizumab (Tecentriq®, Roche) y durvalumab (Imfinzi®, AstraZeneca), dos anticuerpos contra el ligando de muerte programada 1 (PD-L1), dieron resultados positivos en fase III, respectivamente, a través de los estudios Impower-133 y CASPIAN, y se les concedió autorizaciones de mercado europeo.

Durvalumab (Imfinzi®, AstraZeneca), un anticuerpo monoclonal completamente humano contra el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1), está aprobado para su uso en combinación con etopósido y carboplatino o cisplatino para el tratamiento de primera línea de pacientes con ES- SCLC. El 10 de marzo de 2020, las autoridades sanitarias francesas permitieron el uso de durvalumab en este entorno a través de un "programa de acceso temprano" nacional (Autorisation Temporaire d'Utilisation "de cohorte" - ATUc), antes de la autorización de comercialización europea (28 de agosto de 2020). Desde el 1 de octubre de 2020, durvalumab se utiliza como tratamiento posterior a la UTA.

Desde 2020, las pautas de tratamiento francesas AURA para SCLC han mencionado durvalumab en combinación con quimioterapia como una de las opciones de tratamiento de primera línea para pacientes con ES-SCLC según la evidencia del ensayo clínico aleatorizado internacional de fase III CASPIAN, que demostró que agregar durvalumab a la quimioterapia mejoró significativamente la mediana de supervivencia general (mOS; cociente de riesgos instantáneos: 0,73, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,59-0,91) sobre la quimioterapia sola.

Los resultados de este estudio CASPIAN se actualizaron recientemente con una evaluación de la supervivencia general a los 3 años. En marzo de 2021, con una mediana de seguimiento de 39,4 meses, durvalumab más quimioterapia siguió demostrando una mejora significativa de la SG en comparación con la quimioterapia sola (P = 0,0003). Los autores concluyeron que se estimó que tres veces más pacientes estaban vivos a los 3 años cuando se trataron con durvalumab más quimioterapia en comparación con quimioterapia, y que la mayoría aún recibía durvalumab en el corte de los datos, lo que estableció aún más a durvalumab más quimioterapia como el estándar de atención de primera línea para ES- SCLC.

Hasta la fecha, durvalumab ha estado disponible para pacientes con ES-SCLC de primera línea y los médicos pueden elegir entre atezolizumab + carboplatino-etopósido, durvalumab + carbo- o cisplatino-etopósido, y carbo- o cisplatino-etopósido solo.

Si bien la seguridad y la eficacia de durvalumab se evaluaron en ensayos clínicos, se requieren datos para evaluar más a fondo el uso de durvalumab en condiciones de la vida real y en una población menos seleccionada que en los ensayos clínicos, mientras que recibió la aprobación de la EMA en 2020. Algunos estudios con durvalumab se realizaron en la vida real, pero solo para personas sin SCLC.

Este estudio observacional de cohorte prospectivo no controlado se lleva a cabo para complementar la evidencia del ensayo clínico CASPIAN y generar evidencia del mundo real. De hecho, existe la necesidad de describir el uso de durvalumab en la práctica clínica para el tratamiento de pacientes con ES-SCLC de primera línea y ampliar los resultados de CASPIAN al entorno de la vida real en Francia.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir la eficacia y la utilización en la vida real de etopósido de platino y durvalumab para ES-SCLC de primera línea.