Respuestas de fenotipado a los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de los ataques de asma (PRISMA)

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN

Los ataques de asma se definen vagamente como el deterioro de los síntomas y/o la función pulmonar desde el inicio. Por el contrario, la clasificación más estricta de la gravedad del ataque se basa en la decisión de tratar: un episodio grave requiere ≥3 días de corticosteroides orales y/o hospitalización. Los ataques de asma severos causan una morbilidad sustancial, utilización de atención médica y muertes evitables. A pesar de la creciente evidencia de la heterogeneidad de los mecanismos que impulsan los ataques de asma, el estándar de atención en el asma aguda no ha cambiado en los últimos 30 años. Consiste en un tratamiento de "talla única" con corticosteroides orales y, a menudo, antibióticos.

Los datos de un análisis transversal del asma grave en estado estable mostraron el valor complementario y potencialmente aditivo de los eosinófilos en sangre y el FeNO. En este estudio de una cohorte de pacientes con asma grave que demostró ser altamente adherente a la terapia de corticosteroides de alta intensidad, se demostró que los eosinófilos en sangre y la falta de supresión de FeNO proporcionan información mecánica sobre dos compartimentos inmunitarios diferentes: los eosinófilos en sangre reflejan el grupo sistémico de células efectoras e IL-5 circulante; mientras que FeNO se correlaciona con citoquinas tipo 2, quimioquinas, alarmina e inflamación eosinofílica en las vías respiratorias.

Además, el trabajo epidemiológico que investigó las tasas anualizadas de ataques de asma graves en el brazo de control de los ensayos clínicos aleatorios mostró un valor aditivo para los eosinófilos en sangre basales y el FeNO para predecir los ataques de asma. En esas poblaciones de ensayos, un FeNO inicial elevado (≥50 frente a <25 ppb) se asoció con el doble de tasas de ataques de asma graves para pacientes con eosinofilia en sangre similar (≥0,30 × 109/L). Análisis posteriores revelaron que el exceso de riesgo de ataques de asma conferido por ambos biomarcadores fue eliminado por la terapia antiinflamatoria dirigida tipo 2.

En el asma aguda, dos estudios han documentado la heterogeneidad de los ataques. Aún así, las respuestas al tratamiento con corticosteroides sistémicos agudos y ciclos de antibióticos no se han relacionado con el fenotipo inflamatorio tipo 2 y la presencia de infección de las vías respiratorias, respectivamente. Además, falta evidencia que respalde las evaluaciones agudas de biomarcadores en el punto de atención, a pesar de que los ataques de asma a menudo se presentan a los médicos generales de la comunidad y afectan de manera desproporcionada a las comunidades aisladas.

ESTUDIO DE HIPÓTESIS

Con base en el conocimiento previo del asma crónica estable y los informes de que los ataques de asma son eventos heterogéneos, se plantea la hipótesis de que las respuestas al tratamiento con corticosteroides sistémicos en el asma aguda varían según el fenotipo inflamatorio subyacente. Específicamente, se especula que los eventos inflamatorios de tipo 2 (identificados por el aumento de EOS en sangre y FeNO) se benefician más de los corticosteroides y que los eventos que se presentan con biomarcadores de tipo 2 bajos tienen una respuesta antiinflamatoria clínica y biológica menos objetiva, pero quizás tasas más altas. de infección o disfunción de las vías respiratorias.

Una hipótesis secundaria crítica de este estudio es que las evaluaciones inflamatorias y microbiológicas de POC en el asma aguda son posibles, aceptables y confiables. Las ramificaciones de tales hallazgos extenderían el control del asma guiado por biomarcadores a la atención primaria y áreas aisladas, lo que ayudaría a los esfuerzos de administración de corticosteroides y antibióticos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

El estudio se llevará a cabo en el centro de investigación del Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS). Esto no es un ensayo clínico; los corticosteroides sistémicos son el tratamiento estándar para los ataques de asma y se administrarán según sea necesario.

PARTICIPANTES

Los pacientes incluidos en el análisis primario y que cuentan para el tamaño de la muestra objetivo deberán tener una prueba objetiva de asma según lo definido por las pautas internacionales: ya sea según el historial médico, la variabilidad en la función respiratoria entre las visitas 1 y 2 del estudio, o con un clínicamente prueba de seguimiento requerida solicitada por el respirólogo del estudio y realizada después de la participación en el estudio. Los datos de asmáticos no confirmados se informarán pero no se utilizarán en el análisis primario.

Todos los participantes (± sus padres o tutores legales) deben dar su consentimiento informado para el protocolo del estudio principal. Los pacientes que no puedan o se nieguen a participar en la recopilación de datos de la tarjeta diaria para el período de control domiciliario aún podrán participar en todos los demás procedimientos del estudio.

VISITAS DE ESTUDIO

La visita uno será el día 0 del ataque de asma, con prednisona oral emitida por la farmacia comunitaria (40mg x 7 días); la visita dos tendrá lugar el día 7; se enviará una encuesta basada en la web 90 días después.

El uso concomitante de antibióticos solo se considerará para pacientes con ≥ 1 de los siguientes criterios: proteína C reactiva > 20 mg/L, procalcitonina > 0,25 mcg/L o cultivo de esputo positivo o prueba multiplex POC para el patógeno bacteriano significativo.

Los controles sanos asistirán a una visita.

Todas las visitas del estudio se realizarán por la mañana para evitar el efecto de confusión de la variación circadiana de los biomarcadores inflamatorios de tipo 2.

• Visita 1 Se realizarán evaluaciones multimodales en la visita de estudio con una duración de ~2 horas.
• Visita 2 Además, incluirá una puntuación de satisfacción del paciente y permiso para comunicarse con el proveedor de atención primaria del paciente para una encuesta médica sobre las pruebas POC.
• Visita 3 Noventa días después de la visita 2, los pacientes serán contactados por correo electrónico para completar un formulario de encuesta rápido basado en la web.

ANÁLISIS DE LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN RESPIRATORIA

El estudio estará estrechamente asociado con el biobanco local de la Red de Investigación de Salud Respiratoria de Quebec. Se realizará en colaboración con el laboratorio de investigación de microbiología Lévesque-Martin de Sherbrooke y la plataforma RNOmics de la Université de Sherbrooke.

Las tiras de nasosorción se centrifugarán con NELF eluido a través de una malla de plástico y luego se congelarán (-80 °C).

El esputo se procesará con el sobrenadante de esputo eluido con solución salina tamponada con fosfato (DPBS) de Dulbecco congelado antes del recuento diferencial de células, como se describió anteriormente.

La sangre total se dividirá en alícuotas en muestras de suero, plasma, capa leucocitaria y sangre completa y se congelará.

El hisopo nasal se analizará inmediatamente utilizando la prueba molecular ultrarrápida ID NOW para descartar SaRS-CoV2.

Se analizará un hisopo nasofaríngeo en la primera visita mediante una PCR multiplex en el punto de atención para detectar 19 virus y bacterias respiratorios (usando el panel respiratorio BIOFIRE®; no se repetirá si RP2.1-EZ está disponible) para identificar otros contribuyentes infecciosos a el ataque.

Los otros cepillos nasofaríngeos más los tapones de esputo tendrán ARN estabilizado y luego congelado (2x en RNA-Protect y 1x flash frozen).

Si se produce suficiente esputo en la visita 1, se enviará un tapón de esputo para cultivo bacteriano convencional y se congelarán hasta otros tres tapones (2x ultracongelados, 1x en glicerol al 10 %). Las muestras de orina se congelarán.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se generarán estadísticas descriptivas para la muestra completa y separadas por grupos (es decir, frecuencias y porcentajes para categóricos, media y desviación estándar (DE) para continuos normalmente distribuidos, mediana y rango intercuartílico para continuos sesgados). La normalidad de las variables se evaluará visualmente utilizando diagramas e histogramas Q-Q.

Se compararán los datos demográficos entre los asmáticos y los controles sanos utilizando pruebas t no pareadas (Mann-Whitney) para variables continuas y Chi-cuadrado (prueba exacta de Fisher) para variables categóricas. No se prevén métodos de imputación para los datos faltantes. Se presentarán las frecuencias y los porcentajes de faltantes, y se utilizará la eliminación por lista para los análisis correspondientes.

El análisis primario realizado en asmáticos evaluará el cambio en FEV1.

Para considerar la influencia de posibles variables de confusión, se crearán modelos de regresión lineal simple y múltiple para ambas variables independientes (eosinófilos en sangre y FeNO). Los factores de confusión considerados son la edad, el sexo al nacer, el índice de masa corporal, el estado atópico, la IgE sérica, la raza asiática, la poliposis nasal, el historial de tabaquismo, el índice de Charlson, la intensidad del tratamiento al inicio, el historial de exacerbaciones en los últimos 12 meses y el ACQ-5.

Solo los factores de confusión asociados (p<0,1) con FEV1 se incluirán en el modelo multivariable final. Se evaluarán los supuestos del modelo (linealidad, normalidad de residuos y homocedasticidad) y se ajustarán los modelos en caso de incumplimiento.

Se presentarán los coeficientes con sus respectivas transformaciones e intervalos de confianza del 95%.

Los análisis secundarios comprenderán:

• Cambio en otros valores de espirometría (FVC, FEV1/FVC)
• Cambio en las puntuaciones de los síntomas (puntuación de disnea VAS, ACQ-5)
• Cambio en la oscilometría (R5-20)

Todas las estadísticas se analizarán con un α bilateral de 0,05 y, cuando se prueben múltiples mediadores inflamatorios, controlando una tasa de descubrimiento falso <0,05 [54]. Los análisis estadísticos se realizarán con SPSS (SPSS Inc, EE. UU.), RStudio 2021.09.01 build 372 (RStudio, EE. UU.) con R v4.1.2 (Fundación R) y GraphPad Prism (GraphPad Software, EE. UU.).

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y FACTIBILIDAD

Para el análisis primario (objetivo 1), se deben evaluar 47 ataques de asma para identificar coeficientes de correlación r≥0,40 con un valor de p bilateral <0,05 y una potencia del 80 %. Este enfoque conservador nos permitirá reducir la presencia de sobreajuste al considerar un máximo de 5 variables independientes en el modelo multivariable, siguiendo la regla general de 10 observaciones por predictor.

Los análisis secundarios son exploratorios.