Telmisartaani vs. enalapriili sydämen vajaatoiminnassa heikentyneen ejektiofraktion potilailla, joilla on kohtalaisen heikentynyt munuaistoiminta (TRIUMF)

Sydämen vajaatoiminta (HF) muodostaa suuren terveystaakan eri väestöryhmille, ja vuosittainen sairastuvuus ja kuolleisuus ovat tuhoisia. On arvioitu, että 1–2 % väestöstä kärsii sydämen vajaatoimintaoireyhtymästä.

HF, jolla on alentunut ejektiofraktio (HFrEF), on tutkituin eri ejektiofraktioiden osista (verrattuna HFpEF:ään ja HFmrEF:ään), ja näin ollen hoitomuodot, joilla on näyttöön perustuva eloonjäämishyöty, ovat hyvin tunnistettuja.

Sydämen vajaatoiminnan oireyhtymä ja sitä seurannut alentunut sydämen minuuttitilavuus aktivoivat neurohormonaalisia kompensaatiovasteita, joiden tarkoituksena on lisätä sydämen minuuttitilavuutta ja kudosten perfuusiota, kuten sympaattisen hermoston säätelyä ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän yliaktivoitumista. Tällaisten kompensaatiomekanismien ylityksellä on kuitenkin haitallisia vaikutuksia sydämen vajaatoimintaan oireiden pahenemisen ja eloonjäämisen vähenemisen osalta.

Angiotensiini II vaikuttaa ensisijaisesti tyypin I reseptoreihin ja aiheuttaa seuraavat:

• voimakas valtimoiden vasokonstriktio
• stimuloi natriumin reabsorptiota proksimaalisissa kierteisissä tubuluksissa
• stimuloi lisämunuaisen ydintä erittämään katekoliamiineja
• stimuloi sympaattista hermostoa helpottamalla ganglionistimulaatiota
• estää vaatimattomasti vagusta (parasympaattinen järjestelmä)
• stimuloi vasopressiinin/antidiureettisen hormonin eritystä
• stimuloi lisämunuaiskuoren erittämään aldosteronia, joka edistää natriumin ja veden takaisinabsorptiota ja edistää kaliumin eritystä distaalisissa kierteissä tubuluksissa sen lisäksi, että se indusoi sydänlihaksen uusiutumista ja fibroosia
• supistaa glomerulaarista efferenttiarteriolia, mikä lisää suodatuspainetta ja edistää proteinuriaa ja nefronivaurioita/häviöitä.

Vaikka angiotensiinityypin II reseptorien aktivaatiolla on hyödyllisiä vaikutuksia, kuten vasodilataatio ja endoteelin toiminnan edistäminen.

Sen mukaisesti angiotensiinikonvertaasin estäjiä (ACEi), angiotensiini-II-reseptorin tyypin I salpaajia (ARB) tai angiotensiinireseptorin salpaaja-prilisiinin estäjiä (ARNI) pidetään HFrEF-hoidon kulmakivenä molemmissa: oireiden lievittämisessä ja eloonjäämisen parantamisessa. Silti hypotensio, hyperkalemia tai munuaisten toiminnan heikkeneminen ovat mahdollisia sivuvaikutuksia, jotka voivat toisinaan johtaa ACEi-/ARB-/ARNI-intoleranssiin ja myöhempään lopettamiseen ja sydäntä suojaavien vaikutustensa menettämiseen.

Toisaalta sydän- ja munuaisoireyhtymä on äskettäin käyttöön otettu lääketieteellinen luokka, koska sydämen ja munuaisten toimintahäiriöt liittyvät usein kliinisessä käytännössä. Cardiorenal Syndrome CRS tyyppi I; akuuttia sydämen vajaatoimintaa, joka johtaa munuaisten vajaatoimintaan, on raportoitu 25–33 %:lla akuutin sydämen vajaatoiminnan potilaista, ja tämä esiintyvyys hyppää 70 prosenttiin kardiogeenisen shokin tapauksissa. CRS-tyyppi II; krooninen sydämen vajaatoiminta, joka johtaa munuaisten vajaatoimintaan, havaittiin 45 %:lla kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista.

Huolimatta RAAS-salpauksen selkeistä renoprotektiivisista ja antiproteinuurisista vaikutuksista potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, tapauksissa, joissa glomerulusten suodatus on kriittisesti riippuvainen angiotensiini II -välitteisestä efferentistä vasokonstriktiosta, kuten potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja verenkierron vakava väheneminen, ACEi/ ARB:t voivat johtaa glomerulussuodatusnopeuden (GFR) syvälliseen laskuun. Huoli RAAS-salpauksen turvallisuudesta munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä on johtanut näiden lääkkeiden syvään vajaakäyttöön CHF-potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Sydämen vajaatoiminnan ja munuaisten vajaatoiminnan hyvin yleinen rinnakkaiselo heikentää selvästi potilaiden tuloksia sekä suorien sairausvaikutusten vuoksi että epäsuorasti johtuen satunnaisista mutta usein toistuvista terapioiden pakollisesta lopettamisesta, joista on todistettu eloonjäämishyöty.[6]

Telmisartaani on ARB, jolla on erityiset farmakodynaamiset ominaisuudet. Toisin kuin useimmat ACEi-/ARB-ryhmät, telmisartaani riippuu ensisijaisesti maksan erittymisestä ja vain pieni osa erittyy munuaisten kautta. Telmisartaanin on ihmis- ja eläintutkimuksissa osoitettu olevan peroksisomiproliferaattori-aktivoidun gamma-reseptorin (PPAR ɣ) tehokas agonisti, joka voimistaa sen renoprotektiivisia vaikutuksia, koska se toimii kaksinkertaisella mekanismilla.

Voidaan siis olettaa, että telmisartaani saattaa olla paremmin siedetty kuin tavalliset ACEi/ARB-lääkkeet keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla HF-potilailla, mikä takaa harvemmat keskeytykset ja johdonmukaisemmat sydäntä suojaavat ja renoprotektiiviset vaikutukset. Ei kuitenkaan ole olemassa runsaasti tietoa tämän teorian tukemiseksi tai kiistämiseksi.