Endoskooppinen kolmas ventrikulostomia aikuisille: Menestyksen ennustemalli (NordicETV)

Endoskooppinen kolmas ventrikulostomia aikuisille, joilla on vesipää: Menestyksen ennustemallin luominen - retrospektiivinen monikeskustutkimus

Tausta:

Yleisin vesipään hoito on ventriculoperitoneaalinen shuntti (VPS), joka ohjaa ylimääräisen aivo-selkäydinnesteen kammioista imeytymään vatsakalvoon. Hoitoa voidaan soveltaa vesipään eri etiologioihin, mutta komplikaatioriski on suuri sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Takautuva katsaus 17 035 aikuispotilaaseen, joille oli tehty ensimmäinen VPS-leikkaus vesipään vuoksi, raportoi, että kolmanneksella (33,4 %) potilaista esiintyi vähintään yksi komplikaatio seurannan aikana (3,9 vuotta) ja 22 % vaati tarkistusta. 21,4 % komplikaatioista tapahtui ensimmäisen vuoden aikana. Toisessa 683 aikuispotilaan tutkimuksessa havaittiin, että 32 % koki shuntin epäonnistumisen ja 74 % tapahtui kuuden kuukauden sisällä.

Endoskooppinen kolmas kammio (ETV) on vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto, jolla luodaan kulku kammioiden ja subarachnoidaalisen tilan välille perforoimalla kolmannen kammion pohja. Se on minimaalisesti invasiivinen eikä jätä mekaanista vierasesinettä taakseen, jolloin vältetään monet VPS:ään liittyvät implanttikomplikaatiot.

Valtaosa endoskooppisen kolmannen ventrikulostomian (ETV) tutkimuksesta tehdään lapsi- tai sekalapsille/aikuisille. ETV Success Score (ETVSS) luotiin vuonna 2009 ennustamaan lasten ETV-hoidon tuloksia. ETVSS koostuu kolmesta tekijästä: ikä, etiologia ja shunttihistoria. Näiden tekijöiden perusteella annetaan pisteet 0-90, mikä edustaa ennustettua onnistuneen ETV-tuloksen todennäköisyyttä 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. ETVSS testattiin 168 potilaan sekapopulaatiolla, joiden keski-ikä oli 40 vuotta (vaihteluväli 3-85 vuotta), ja sen havaittiin olevan riittämätön erottelu AUC-arvolla 0,61, mutta kalibrointi oli hyvä.

ETVSS perustuu lapsipopulaatioihin, ja ikäerottelu loppuu, kun potilas on täyttänyt 10 vuotta. 50 pistettä mahdollisesta 90 pisteestä annetaan, jos potilas on yli 10-vuotias, joten tämä parametri ETVSS:ssä on tarpeeton, kun sitä käytetään aikuisilla. Lisäksi ETVSS ei sisällä useita yleisiä aikuisten vesipään syitä, kuten idiopaattinen normaalipaineinen vesipää (iNPH), subarachnoidaalinen verenvuoto (SAH) ja pitkäaikainen avoin ventriculomegalia aikuisilla (LOVA). Aikaisemmalla shunttihoidolla näyttää olevan tärkeä rooli myös aikuisilla. 163 aikuispotilaan katsauksessa raportoitu kokonaisonnistumisaste oli 80 %, ja potilaat, joita hoidettiin ETV:llä ensisijaisena hoitona, menestyivät merkittävästi paremmin kuin ne, joilla oli aikaisempi shuntti, vastaavasti 87 % ja 65 %.

Radiologiset löydökset eivät sisälly ETVSS:ään, ja vaikka useimmat tukosradiologiset merkit ovat subjektiivisia arvioita, jotka perustuvat tarkkailijan kokemukseen, joitain mitattavissa olevia merkkejä on havaittu. Kolmannen kammiopohjan alaspäin painuminen on tunnistettu vahvaksi ETV:n menestyksen ennustajaksi. Kumartuminen mitattiin asettamalla viiva chiasman läpi mesenkefalonin tai rintakehän yläosaan. Alaspäin kumartuminen määriteltiin kolmannen kammion pohjan huonommaksi siirtymiseksi tämän viivan alapuolelle.

Vaikka on olemassa muutamia tutkimuksia, joissa analysoidaan pitkän aikavälin ETV-eloonjäämistä aikuisilla, useimmat ovat lapsi- tai sekapopulaatioita. Aikuisten potilaiden olemassa olevat pitkän aikavälin sarjat osoittavat, että useimmat epäonnistumiset tapahtuvat pian toimenpiteen jälkeen, vaikka myöhäisiä epäonnistumisia on raportoitu. Kaplan Meier -käyrät ETV:n selviytymiselle ovat aluksi jyrkät laskua, jota seuraa asteittainen putoaminen, ennen kuin se näyttää vakiintuvan muutamalla epäonnistumisella tietyn pisteen jälkeen. Määrittämällä potilaan ominaisuuksien koostumuksen nämä kolme käyrän eri osaa. Alkuvaiheen putoamisen oletetaan edustavan potilaita, joilla ei ole hyötyä toimenpiteestä ja merkittäviä oireita, jotka vaativat varhaista uudelleenleikkausta. Toinen ryhmä ovat myös tehottomia alusta alkaen, mutta niillä on kroonisempi oireyhtymä, mikä antaa enemmän aikaa arvioida vaikutusta ennen uusintaleikkausta. Käyrän vakaassa osassa esiintyvät epäonnistumiset edustavat alkuperäistä menestystä avanneen myöhäisen sulkeutumisen yhteydessä.

Kun ETV:stä on tulossa yhä laajempi hoito aikuisten vesipäässä, tarvitaan uusi ennustemalli, joka on spesifinen tälle potilaspopulaatiolle. Kyky ennustaa, kuka hyötyy ETV:stä, mahdollistaa paremman ensisijaisen potilaan valinnan sekä ETV:lle että vaihtotyölle, vähentää ylimääräisiä toisia toimenpiteitä ensisijaisen hoidon epäonnistumisen vuoksi ja ehkäisee mahdollisesti tarpeettomia toimenpiteitä.

Tavoite

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on luoda prognostinen malli ennustamaan ETV:n lyhyen aikavälin menestystä aikuisille vesipääpotilaille.

Tämän tutkimusprojektin erityistavoitteet ovat:

1. Tunnista tekijät, jotka liittyvät sekä ETV:n onnistumiseen että epäonnistumiseen aikuisilla, jotta voit luoda ennustemallin.
2. Raportti ETV:n onnistumisprosentteista, komplikaatioista ja eloonjäämisestä aikuispotilailla osallistuvissa keskuksissa.

Aikuisille tarkoitetut menestyspisteet parantavat potilasvalintaa, ja sitä voidaan käyttää myös viestintävälineenä paremman tiedon ja opastuksen tarjoamiseksi potilaille. Ennustemallia testataan tulevassa prospektiivitutkimuksessa, joka tehdään osallistuvissa keskuksissa. Sekä seurata tutkimuspopulaatiota tulevaisuudessa raportoidaksesi pitkän aikavälin tuloksista.

Hypoteesit

Päähypoteesi:

Aikuisen ETVSS voidaan luoda potilaan demografian, oireiden, etiologian, shunttihistorian ja radiologisten löydösten perusteella.

Toissijaiset hypoteesit:

• Ikä on edelleen olennainen tekijä, mutta sillä on käänteinen vaikutus aikuisiin, joilla on vähemmän menestyviä tuloksia vanhemman iän myötä.
• Etiologialla ja shunttihistorialla on ennustearvoa, mutta ne on kalibroitava uudelleen heijastamaan aikuisten vesipäätilojen kirjoa.
• On mahdollista kehittää radiologinen vesipään luokittelu ja pisteytysjärjestelmä, joka antaa lisäarvoa ennusteelle.
• Kaplan Meierin eloonjäämiskäyrällä havaittujen eri vaiheiden aikana tapahtuvissa vioissa on erilaisia ​​ominaisuuksia.

Metodologia

Opintojen suunnittelu:

Tutkimus tehdään retrospektiivisenä sähköisenä potilaskartoituksena ja se noudattaa TRIPOD-ohjeistusta ennustemallin kehittämisessä. Monimuuttujalogistista regressiomallia käytetään tunnistamaan ETV-hoidon onnistumisen prognostisia tekijöitä. Tätä mallia odotetaan yksinkertaistettavan sisältämään vain 3–4 vahvaa ennustajaa, jotta se olisi hyödyllinen päivittäisessä kliinisessä käytännössä.

Tiedonkeruu ja seuranta:

Jokainen osallistuva keskus on vastuussa tiedonkeruusta standardoituun tietokantaan, joka sisältää demografisia tietoja (syntymäaika, sukupuoli) ja etiologiaa (verenvuoto, infektio, kasvain tai kysta, trauma, synnynnäinen tai idiopaattinen), oireet. (akuutit ja krooniset oireet), aikaisempi shunttihoito (numerotarkistukset, toimintahäiriön syy, shunttihoidon kesto), radiologiset tutkimukset (näkyvät tukkeumat tai radiologiset tukosmerkit), kirurgiset tiedot (päivämäärä, laitteet, tekniikka, samanaikainen toimenpiteet, seuraavat toimenpiteet) komplikaatiot (leikkauksensisäiset ja postoperatiiviset, oleskelun kesto) ja seuranta (3-12 kuukauden kohdalla ja viimeisin) Kaikki osallistuvissa keskuksissa tehdyt ETV:t kirjataan tietokantaan ja sisällytetään tai suljetaan pois alla kuvattujen kriteerien perusteella. Poissulkemisen syy rekisteröidään, ja REDCapin sisäänrakennettuja työkaluja käytetään puuttuvien tietojen paljastamiseen.

Valvonta:

Tanskan potilasturvallisuusviranomaisen (Styrelsen for Patientsikkerhed) ja Tanskan tietosuojaviraston (Datatilsynet) hyväksyntä on myönnetty.

ETV-menestyksen määritelmä Menestys määritellään kliiniseksi parantumiseksi ensimmäisellä seurannalla ilman muita CSF-poikkeamistoimenpiteitä ensimmäisen seurantavuoden aikana. Kliininen paraneminen rekisteröidään ensimmäisen saatavilla olevan seurannan tallenteiden perusteella, mutta mukaan otetaan myös potilaat, joiden ETV todettiin tehottomaksi ennen potilaan kotiuttamista tai joille tehtiin toinen toimenpide saman vastaanoton aikana. Jos potilaskartta jättää rekisteröinnin yhteydessä epäselvää, ovatko potilaan oireet parantuneet leikkauksen jälkeen, se tulee rekisteröidä "ei parantunut". Jos potilas saa lisää CSF-ohjaustoimenpiteitä ensimmäisen vuoden aikana, ETV katsotaan epäonnistuneeksi. ICP-valvontalaitteiston asentaminen ei tee ETV:stä epäonnistumista, ellei sitä seuraa CSF-ohjaus. Toistuvan ETV:n saaneet potilaat lasketaan epäonnistuneiksi onnistumisprosenttia laskettaessa, mutta tulokset rekisteröidään uusien ETV:n tehokkuuden määrittämiseksi. Lisää CSF-poikkeamismenetelmiä rekisteröidään koko havaintojaksolle (ensimmäisen vuoden jälkeen) pitkän aikavälin ETV-eloonjäämisen määrittämiseksi.

Otoskoko:

Takautuvaan dataan perustuvien ennustemallien vaaditusta otoskoosta ei ole selvää yksimielisyyttä. Lasten ETVSS perustui kuitenkin 618 lapsipotilaaseen, jotka käyttivät 70 % (455) väestöstä mallin luomiseen ja loput 30 % (163) validointiin. Tämän perusteella vaadittava vähimmäispotilasmäärä on noin 500. Ylärajaa ei ole, koska useammat potilaat antaisivat paremman pohjan ennustemallille, erityisesti harvinaisemmissa potilasryhmissä, kuten iNPH tai infektion tai SAH:n aiheuttama vesipää. Kööpenhaminassa 2010-2018 on tunnistettu noin 220 aikuista ETV-potilasta. Useiden keskusten yhteistyöllä otoksen tulisi helposti täyttää vaadittu vähimmäisotoskoko ja tarjota tarvittava teho luotettavan ennustemallin luomiseksi. Jokaisesta osallistujamaasta odotetaan noin 250 ETV:tä, mikä johtaa 1000 potilaaseen. Mallia testataan erillisessä prospektiivitutkimuksessa.

Tilastollinen analyysi:

Potilaiden demografiset tiedot, etiologia ja shunttihistoria sekä komplikaatiot tehdään yhteenveto käyttämällä kuvaavia tilastoja. Hoidon jälkeen potilaan oireet luokitellaan "parantuneiksi" tai "ei parantuneet". Jos potilas tarvitsee myöhempiä aivo-selkäydinnesteen poistotoimenpiteitä tai kliinistä paranemista ei näy, ETV:n katsotaan epäonnistuneen. Jokainen ehdotetuista ennustajista analysoidaan yksimuuttujaisessa tilastoanalyysissä ja sisällytetään myöhemmin monimuuttujaiseen logistiseen regressiomalliin yhtenäisen ennustemallin muodostamiseksi. Tilastollinen merkitsevyys määritellään s

Taloussuunnitelma:

Koska tämä on takautuva kaaviokatsaus, vaaditaan rajoitettuja varoja. ST:n ovat osittain rahoittaneet Lundbeck Foundation ja Hjerne- og Nervekirurgisk Forskningspulje, Rigshospitalet. Tälle tutkimukselle ei ole saatu muuta erityistä rahoitusta.