Influence de la chloroquine sur la charge virale du VIH chez les femmes enceintes en Ouganda

Objectif général:

• Contribuer à l'amélioration de la qualité et de l'efficacité des services de soins de maternité en évaluant l'impact de l'infection à VIH sur l'efficacité du TPI avec SP et en le comparant avec SP plus chloroquine hebdomadaire (CQ) pour évaluer l'éventuel effet antirétroviral de la chloroquine.

Objectifs spécifiques:

• Évaluer l'impact du TPI avec SP plus placebo CQ ou SP plus prophylaxie avec CQ sur la parasitémie périphérique et placentaire chez les femmes enceintes séropositives pour le VIH par rapport aux femmes enceintes séronégatives pour le VIH.
• Évaluer l'effet de l'infection par le VIH sur la morbidité maternelle liée au paludisme chez les femmes enceintes séropositives pour le VIH par rapport aux femmes enceintes séronégatives pour le VIH traitées par SP plus placebo CQ ou SP plus prophylaxie hebdomadaire CQ.
• Décrire l'effet de l'infection par le VIH sur le poids à la naissance et la parasitémie congénitale chez les bébés nés de femmes ayant reçu un TPI avec SP par rapport aux femmes ayant reçu une prophylaxie SP plus CQ pendant la grossesse.
• Évaluer les effets anti-VIH de la CQ chez les femmes enceintes séropositives en mesurant la charge virale du VIH au moment de l'inscription et avant l'accouchement.

Objectifs subsidiaires :

• Explorer les perceptions des mères et des prestataires de soins de santé sur la qualité des services de maternité dans les communautés étudiées.
• Explorer les options de prévention et de prise en charge de la fièvre utilisées par les femmes enceintes dans les communautés étudiées.
• Explorer les perceptions des femmes enceintes sur la prévention du paludisme pendant la grossesse à l'ère du VIH/SIDA.

Matériel et méthodes:

Toutes les femmes enceintes qui se présentent à un âge gestationnel de 14 à 24 semaines et qui donneront un consentement éclairé verbal seront inscrites à l'étude dans les 2 unités de santé du district de Mbarara et un hôpital de Kampala. Ces zones sont signalées comme étant fortement endémiques pour le paludisme. Le district a une forte prévalence du VIH (10,6%) parmi les agents prénatals. Les principaux groupes ethniques de la région sont les Banyankore avec quelques populations migrantes de Bakiga, les Rwandais et les Baganda qui parlent principalement le dialecte Runyankore. La principale activité économique est la polyculture et les principales cultures vivrières sont les bananes, l'éleusine, les haricots, les arachides, le niébé, les patates douces, le manioc, le sorgho, le maïs, les tomates, les ananas, les fruits de la passion, la canne à sucre, les mangues et les papayes. La population du district est estimée à 1 093 388 habitants. On estime que les femmes âgées de 15 à 49 ans représentent 23 % de la population totale. Les femmes enceintes sont estimées à 5,2 % de la population totale. L'indice synthétique de fécondité en Ouganda est estimé à 6,9.

L'étude sera un essai randomisé en double aveugle contre placebo avec deux bras. Les chercheurs et le personnel de l'ANC ne connaîtront pas le statut sérologique des mères. Cependant, les mères qui choisissent de divulguer leur statut sérologique au personnel de soins prénatals sont libres de le faire.

La différence de parasitémie placentaire entre les femmes séropositives et séronégatives pour le VIH a été utilisée pour déterminer la taille de l'échantillon. En utilisant une puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 %, la taille de l'échantillon nécessaire pour détecter une véritable différence de prévalence de la parasitémie placentaire maternelle dans les deux groupes d'étude sera de 104 femmes par groupe. Cependant, pour compenser la perte de suivi, 30% seront ajoutés par groupe et cela donnera un total de 135 femmes séropositives au VIH dans chaque bras, soit un total de 270 mères séropositives au VIH dans les deux bras de l'étude. Étant donné que la séroprévalence du VIH chez les primigestes fréquentant les soins prénatals dans le district est de 10 %, un nombre minimum de 1274 femmes serait nécessaire dans chaque bras (total 2548).

Les femmes seront inscrites dans les cliniques de soins prénatals de trois unités de santé. Toutes les femmes enceintes, quelle que soit leur parité, qui consentent à participer à l'étude seront inscrites.

Les caractéristiques démographiques et socio-économiques seront enregistrées. Les antécédents de fièvre et d'utilisation de médicaments antipaludiques seront également enregistrés. Les femmes seront réparties au hasard dans le groupe SP + CQ (CQ 300 mg par semaine) ou SP + placebo (IPT deux fois pendant la grossesse). Toutes les femmes recevront une supplémentation de 120 mg de fer élémentaire par jour et de 5 mg d'acide folique par semaine. L'IPT avec SP débutera au deuxième trimestre et une deuxième dose au troisième trimestre. Les femmes seront encouragées à accoucher dans les formations sanitaires et les accoucheuses traditionnelles seront impliquées dans le suivi de celles qui accouchent dans les villages. Les agents de santé assureront la liaison avec les accoucheuses traditionnelles pour recueillir des informations et des échantillons (poids à la naissance et lames de sang). L'état de santé général des mères (y compris Hb, paludisme clinique, température corporelle, poids corporel, bruit cardiaque fœtal, analyse d'urine) sera évalué tout au long de la grossesse. Les cas cliniques de paludisme seront traités conformément aux directives nationales avec CQ et SP. En cas d'échec du traitement, la quinine sera administrée en deuxième intention.

Critères d'inclusion et d'exclusion :

Toutes les femmes enceintes se présentant pour des soins prénatals dans les hôpitaux ou les centres de santé de l'étude, indépendamment de la parité et du consentement à participer, seront inscrites à l'étude. Seules les femmes qui consentent à subir un test de dépistage du VIH et à subir un examen de la charge virale seront incluses. Les femmes présentant une grossesse à risque, une maladie systémique grave ou des symptômes et signes du SIDA seront exclues de l'étude. Ces femmes seront référées pour un diagnostic et un traitement plus approfondis à l'hôpital le plus proche.

Variables de résultat :

• parasitémie périphérique maternelle;
• parasitémie placentaire;
• paludisme clinique;
• Hb maternelle et infantile ;
• Poids à la naissance;
• parasitémie congénitale;
• charge virale maternelle en VIH à l'inclusion et avant l'accouchement.

Des frottis sanguins pour la parasitémie seront effectués à l'inscription, au suivi prénatal et à l'accouchement. Le dépistage du statut VIH sera effectué à l'inscription et un test de confirmation effectué en même temps. La charge virale sera évaluée à l'inscription et à 36 semaines de gestation. Lors de l'inscription, 5 ml de sang seront prélevés pour le dépistage du VIH, la mesure de la charge virale et de l'Hb et l'évaluation de la parasitémie palustre. Les parasites du paludisme seront comptés par rapport à 200 leucocytes et exprimés en nombre de parasites/dl de sang en supposant un nombre de leucocytes standard de 8 000/dl. Le statut VIH sera évalué à l'aide du test rapide existant utilisé dans le district pour le dépistage du VIH. Toutes les femmes recevront des conseils avant et après le dépistage. L'Hb sera mesurée à l'aide d'un photomètre portable Haemo-Cue®.

L'observance de la chimioprophylaxie CQ hebdomadaire sera contrôlée en donnant aux femmes un excès variable de comprimés de CQ et de placebo à emporter chez elles et en leur demandant de rendre le solde à chaque visite mensuelle. Les agents de santé administreront le SP (DOT). La première dose de SP sera administrée entre 14 et 24 semaines de gestation et la deuxième dose entre 28 et 32 ​​semaines de gestation. Les agents de santé conserveront des registres de l'âge gestationnel.

La parasitémie et l'Hb seront évaluées à l'inclusion, à la semaine 28 et à l'accouchement. Au cours des visites mensuelles de soins prénatals, les femmes seront interrogées sur les maladies survenues depuis leur dernière visite et sur tout traitement suivi. Des examens prénatals de routine seront entrepris. Les attaques de paludisme seront enregistrées et les femmes seront invitées à venir se faire soigner dans les unités de santé en cas de maladie. Les dossiers seront conservés par les agents de santé (personnel de laboratoire, sages-femmes, conseillers), les accoucheuses traditionnelles et le PI. Le directeur de district des services de santé (DDHS) sera un contrôleur indépendant du projet de recherche.

Les femmes qui se présentent pour accoucher seront interrogées sur le paludisme récent et d'autres symptômes. Des frottis sanguins épais seront réalisés à partir de sang périphérique maternel, de sang placentaire et de sang de cordon ombilical. Les nouveau-nés seront pesés avec des balances numériques. Au début du travail, les femmes séropositives pour le VIH seront traitées avec une dose unique de 200 mg de névirapine et leurs nouveau-nés seront également traités avec une dose unique de 2 mg/kg (ou 0,6 ml) de névirapine dans les 72 heures suivant la naissance.

Les agents de santé seront formés à l'utilisation du photomètre portable Haemo-Cue® et à la préparation de lames de sang épaisses. Étant donné que certaines femmes sont susceptibles d'accoucher dans les villages, les accoucheuses traditionnelles seront formées pour peser les bébés, préparer des lames de sang épaisses à partir du placenta pour les mères qui accouchent dans les villages. Des échantillons de sang pour la charge virale s'ils ne sont pas prélevés avant l'administration de la névirapine entraîneraient la perte du suivi de cette femme.

Pour les bébés nés dans les villages, les agents de santé seront informés dès que possible pour leur permettre de prendre les mesures nécessaires et aussi d'apporter l'assistance nécessaire aux mères et de vacciner les bébés.

La composante qualitative de l'étude impliquera l'utilisation de groupes de discussion avec les femmes enceintes et les mères de nouveau-nés pour évaluer leurs perceptions de la qualité des services de soins de maternité dans leurs communautés. Des entretiens approfondis avec des prestataires de soins de santé fournissant des services de soins de maternité et des vendeurs de médicaments seront menés pour explorer leurs perceptions de la qualité des services de soins de maternité et des schémas de recherche de soins contre la fièvre des femmes enceintes dans la zone d'étude. Des récits de maladie seront recueillis auprès des femmes enceintes sur leurs options de recherche de soins et leurs stratégies et pratiques de prévention de la fièvre pendant la grossesse.

L'analyse des données:

Les données quantitatives seront analysées à l'aide des progiciels SPSS et EPI INFO. Les différences entre les proportions et les moyennes seront analysées à l'aide de tests du chi carré, d'ANOVA et de tests t de Student. RR sera calculé. Une valeur P < 0,05 sera considérée comme significative.red avoir une différence significative ou montrer une signification statistique. Les données qualitatives seront codées pour les thèmes d'intérêt et les thèmes émergents et une feuille maître sera utilisée pour résumer les données des différentes méthodes utilisées pour collecter les données. Les résumés ethnographiques, l'utilisation de citations et l'analyse de contenu seront les méthodes utilisées pour analyser les données qualitatives.