PROphylaxie pour la thromboembolie dans l'essai en soins intensifs (PROTECT)

PROTECT : La PROphylaxie de la thromboembolie dans les essais en soins intensifs.

Contexte : Les patients gravement malades ont un risque accru de thrombose veineuse profonde (TVP) en raison de leur maladie aiguë, de procédures telles que le cathétérisme veineux central et de l'immobilité. Chez les patients de l'unité de soins intensifs (USI), la TVP est un problème important, car la propagation et l'embolisation du thrombus peuvent entraîner une embolie pulmonaire (EP) potentiellement mortelle. Un seul essai randomisé (n = 119) chez des patients en soins intensifs médico-chirurgicaux démontre que l'héparine non fractionnée (HNF) prévient la TVP par rapport à l'absence de prophylaxie ; un seul essai randomisé (n = 223) chez des patients BPCO ventilés montre que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) prévient la TVP par rapport à l'absence de prophylaxie. Dans les unités de soins intensifs médico-chirurgicaux, l'effet de l'HBPM par rapport à l'HNF pour la prévention de la TVP n'a pas été testé. D'une part, l'HBPM est susceptible d'être plus efficace dans la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) et est associée à un taux plus faible de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). D'autre part, l'HNF est probablement associée à moins de saignements et coûte moins cher. Les directives actuelles indiquent qu'en l'absence de données comparatives, l'HBPM et l'HNF conviennent à la thromboprophylaxie dans cette population, mais qu'un essai randomisé est nécessaire.

Projet pilote PROTECT : dans notre étude pilote, les objectifs de faisabilité étaient d'évaluer :

1) inscription en temps opportun et administration complète du médicament à l'étude en aveugle, 2) bioaccumulation d'HBPM chez les patients atteints d'insuffisance rénale acquise, 3) échographies des jambes deux fois par semaine et 4) taux de recrutement.

1. L'administration complète et en temps voulu s'est produite pour 98 % des doses programmées ; chaque dose était en aveugle.
2. Aucune bioaccumulation de LWMH n'a été observée.
3. Les échographies programmées ont eu lieu sans exception.
4. Le recrutement sera de 4 patients/mois/centre après modification de 3 critères d'exclusion dans le pilote PROTECT.

Objectif : Évaluer l'effet de l'HBPM (daltéparine) par rapport à l'HNF sur le résultat principal de la TVP proximale de la jambe diagnostiquée par échographie de compression, et les résultats secondaires de l'EP, des saignements, de la TIH et de la thrombose veineuse objectivement confirmée sur n'importe quel site.

Conception : Essai multicentrique prospectif randomisé, stratifié, dissimulé, en aveugle.

Population : Critères d'inclusion : les patients éligibles dans les unités de soins intensifs médico-chirurgicaux doivent être âgés de plus de 18 ans, peser > 45 kg et avoir un séjour prévu aux soins intensifs > 72 heures.

Critères d'exclusion : Patients admis en soins intensifs après un traumatisme, une chirurgie orthopédique ou une neurochirurgie, avec une hypertension sévère, une TVP, une EP ou une hémorragie majeure dans les 3 mois, le rapport international normalisé (INR) > 2 LSN, le temps partiel de thromboplastine (PTT) > 2 LSN, plaquettes < 75 x 109/L, ou celles nécessitant une anticoagulation thérapeutique seront exclues. Les patients présentant une contre-indication à l'héparine, aux produits sanguins ou aux produits à base de porc, avec > 3 jours d'HBPM ou d'HNF en soins intensifs, les patients enceintes, en arrêt de survie ou inscrits dans cet essai ou un essai connexe seront également exclus.

Méthodes : À l'aide d'une randomisation téléphonique centralisée, nous allouerons 3 650 patients dans 40 centres à l'HBPM (daltéparine) 5 000 UI par jour ou à l'HNF 5 000 UI deux fois par jour SC pendant la durée du séjour en USI. Les patients, les familles, tous les cliniciens et chercheurs seront aveuglés ; seul le pharmacien sera au courant de l'attribution. Des échographies bilatérales de compression proximale de la jambe seront réalisées dans les 48 heures suivant l'admission aux soins intensifs, deux fois par semaine, et en cas de suspicion de TVP. L'EP sera diagnostiquée par un algorithme de diagnostic prédéfini. Nous enregistrerons les saignements, les TIH, les autres thromboses veineuses et les complications. Le respect du protocole sera maximisé à l'aide de formations, de manuels, d'aides à l'étude, de visites de sites, d'audits et de commentaires. Les comités d'adjudication en aveugle statueront sur les critères d'évaluation. PROTECT sera mené par le Canadian Critical Care Trials Group et supervisé par un DSMB indépendant.

Pertinence : Les résultats de PROTECT seront utilisés pour élaborer des directives de pratique fondées sur des données probantes concernant l'innocuité et l'efficacité de l'HBPM (daltéparine) par rapport à l'HNF pour la thromboprophylaxie chez les patients en soins intensifs médico-chirurgicaux dans le monde entier.