PROphylaxie pour la thromboembolie dans l'essai de soins intensifs (pilote PROTECT)

Prophylaxie de la thromboembolie dans un essai en soins intensifs :

Étude pilote PROTECT

Contexte : Les patients gravement malades ont un risque accru de thrombose veineuse profonde (TVP) en raison de leur maladie aiguë, de procédures telles que le cathétérisme veineux central et de l'immobilité due à la sédation et à la paralysie. Chez les patients de l'unité de soins intensifs (USI), la TVP est un problème important, car la propagation et l'embolisation du thrombus peuvent entraîner une embolie pulmonaire (EP) potentiellement mortelle. Un seul essai randomisé publié (n = 119) chez des patients en soins intensifs médico-chirurgicaux démontre que l'héparine non fractionnée (HNF) prévient la TVP par rapport à l'absence de prophylaxie ; un seul essai randomisé publié (n = 223) chez des patients BPCO ventilés mécaniquement montre que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) prévient la TVP par rapport à l'absence de prophylaxie. Un essai comparant l'HBPM et l'HNF pour la prophylaxie de la TVP chez les patients en soins intensifs médico-chirurgicaux est nécessaire. D'une part, l'HBPM est susceptible d'être plus efficace dans la prévention de la TEV et est associée à un taux plus faible de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). D'autre part, l'HNF est susceptible d'être associée à un taux de saignement plus faible et est moins coûteuse. La nécessité d'un tel essai est mise en évidence par le fait que l'HNF est la méthode dominante de prophylaxie de la TEV chez les patients gravement malades au Canada, alors que l'HBPM est la norme de pratique en Europe occidentale.

Objectifs : Les objectifs scientifiques de PROTECT sont de déterminer l'effet de l'HBPM par rapport à l'HNF sur les taux de TVP, d'EP, de saignement, de thrombocytopénie et de TIH chez les patients en soins intensifs médico-chirurgicaux. Les objectifs de faisabilité du pilote PROTECT sont d'évaluer : 1) la faisabilité d'un recrutement rapide et d'une administration complète en aveugle du médicament à l'étude, 2) la bioaccumulation d'HBPM chez les patients atteints d'insuffisance rénale acquise et son association avec des saignements, 3) la faisabilité d'une échographies des membres inférieurs deux fois par semaine, et 4) taux de recrutement pour un futur essai randomisé.

Conception : Essai multicentrique prospectif, caché, stratifié, randomisé en bloc, en aveugle.

Contexte : Unités de soins intensifs canadiennes affiliées à une université médico-chirurgicale.

Critères d'inclusion : patients âgés de plus de 18 ans avec un séjour prévu aux soins intensifs de plus de 72 heures.

Critères d'exclusion : Patients admis en soins intensifs après un traumatisme, une chirurgie orthopédique, une chirurgie cardiaque ou une neurochirurgie, avec une hypertension sévère, une TVP, une EP ou une hémorragie majeure à l'admission ou dans les 3 mois, une coagulopathie, une thrombocytopénie, une clairance de la créatinine < 30 ml/min ou un besoin de l'anticoagulation thérapeutique sera exclue. Les patientes présentant une allergie à l'héparine ou une TIH documentée, la réception de > 2 doses d'HBPM ou d'HNF en soins intensifs, une contre-indication à l'héparine ou aux produits sanguins, et les patientes enceintes, en arrêt de survie ou inscrites à un essai randomisé connexe seront également exclues .

Méthodes : À l'aide d'une randomisation téléphonique centralisée, nous attribuerons 120 patients à la daltéparine 5 000 UI par jour ou à l'héparine non fractionnée 5 000 UI deux fois par jour par voie sous-cutanée. L'équipe de soins intensifs et le personnel de recherche seront aveuglés pour étudier le médicament. Les patients développant une clairance de la créatinine <30 ml/min en USI auront des taux d'héparine anti-Xa creux ; les résultats ne seront pas disponibles pour l'équipe de soins intensifs, mais utilisés pour l'ajustement de dose en aveugle par le pharmacien de l'étude de soins intensifs. L'adhésion au protocole d'étude sera maximisée à l'aide de lignes directrices, d'une formation interactive, d'un audit, de commentaires et de rappels. Tous les patients subiront une échographie bilatérale des membres inférieurs dans les 48 heures suivant l'admission aux soins intensifs, deux fois par semaine jusqu'à la sortie des soins intensifs, en cas de suspicion clinique de TVP et dans les 7 à 10 jours suivant la sortie des soins intensifs. Les patients avec une échographie positive ou indéterminée pour une TVP proximale auront une phlébographie à contraste ascendant de confirmation s'il n'existe aucune contre-indication. Nous diagnostiquerons l'EP selon un algorithme de diagnostic prédéfini. Nous enregistrerons les événements hémorragiques, la thrombocytopénie, la TIH et d'autres complications. Les patients seront suivis tout au long de leur séjour à l'hôpital. Les comités d'adjudication qui ne connaissent pas d'autres données statueront sur les tests de TEV indéterminés et positifs, les complications des tests et les événements hémorragiques. Nous évaluerons formellement le succès de nos objectifs de faisabilité et utiliserons l'analyse de l'intention de traiter dans cette étude pilote.

Résultat principal : Le résultat principal de l'étude PROTECT est une TVP proximale objectivement confirmée (TVP symptomatique ou asymptomatique prouvée) diagnostiquée par échographie bilatérale de compression des membres inférieurs, confirmée par phlébographie lorsque cela est possible.

Critères de jugement secondaires : Il existe quatre critères de jugement secondaires : 1) EP diagnostiquée par l'algorithme de diagnostic de l'EP, 2) saignement, 3) taux d'anti-Xa associés à l'ajustement de la dose d'héparine, 4) thrombocytopénie et TIH

Pertinence : Les résultats de l'étude pilote PROTECT fourniront des données clés sur la faisabilité et l'innocuité qui serviront à planifier un essai multicentrique plus vaste de l'HBPM par rapport à l'HNF pour la prophylaxie de la TEV chez les patients en soins intensifs médico-chirurgicaux.