Dépistage du diabète, gestion des risques et gestion des maladies dans une population à haut risque en santé mentale

À London, en Ontario, des services communautaires sont fournis à la population à risque élevé en santé mentale par principalement deux organismes communautaires : le Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) et l'Association canadienne pour la santé mentale (ACSM). WOTCH fournit des services de traitement, de soutien, de réadaptation et de rétablissement aux personnes atteintes de maladie mentale grave, y compris la gestion de cas, les activités récréatives sociales et les options professionnelles et de logement. Chaque client est lié à un travailleur de soutien communautaire qui rencontre les clients à leur domicile ou dans d'autres lieux communautaires pour élaborer des plans de réadaptation, surveiller le succès de ces plans, coordonner les services et défendre les intérêts du client. De même, l'ACSM offre une gamme de services d'éducation et de soutien dans la région de London Middlesex. L'ACSM fournit une admission et une évaluation centralisées pour WOTCH, les services de santé mentale communautaires de London East et pour leur propre programme de gestion de cas de soutien communautaire. Les critères de qualification pour l'accès aux programmes sont basés sur l'évaluation de trois éléments clés : le handicap, la durée et le dysfonctionnement.

Ensemble, WOTCH, l'ACSM et le London Mental Health Crisis Service maintiennent un dossier commun pour les clients. Les individus génèrent des plans de crise et des informations sont obtenues, notamment le diagnostic principal, les problèmes de santé comorbides, les médicaments, les données démographiques et le médecin de famille.

Population du projet -

Les participants au projet ont été tirés de la base de données active WOTCH et CMHA. Les participants identifiés dans la base de données comme ayant un diagnostic de schizophrénie (ou trouble psychotique) et/ou un traitement avec un nouveau médicament antipsychotique ont été approchés pour participer au projet. Tous les participants identifiés dans la base de données avec un diagnostic préexistant de diabète n'ont pas été inclus dans la sélection initiale des participants. Au total, 60 participants répondant aux critères ci-dessus ont été sélectionnés pour la phase de sélection initiale du projet.

Première phase

La première phase du projet proposé vise à déterminer comment ces patients complexes étaient gérés en soins primaires. Le consentement a été demandé aux médecins de famille qui ont été déterminés comme étant les fournisseurs de soins primaires pour les participants qui répondaient aux critères de participation au projet. Un examen des dossiers a été effectué sur place à chaque emplacement de pratique familiale dans un espace fourni par le médecin. L'examen comprend des informations démographiques, des diagnostics, l'utilisation de médicaments (passés et actuels), des résultats de laboratoire (glycémie et profil lipidique) et un profil des effets secondaires des médicaments.

Phase deux

La deuxième phase du projet proposé vise à quantifier la prévalence et le profil de risque du diabète sucré, ainsi que la symptomatologie et l'incapacité de la maladie mentale, dans cette population à haut risque identifiée. Tous les participants identifiés dans l'examen des dossiers comme n'ayant pas reçu de test de tolérance au glucose oral (OGTT) au cours de la dernière année, conformément aux directives actuelles, ont été suivis dans la phase deux du projet proposé. De plus, les commentaires des travailleurs sociaux ont été utilisés comme source d'information concernant le dépistage antérieur dans les cas où les médecins n'ont pas consenti à participer à la vérification du dossier, mais le client a consenti à participer. Les participants identifiés comme ayant besoin d'une HGPO pour le dépistage du DM ont été invités à assister à un événement de dépistage organisé dans les installations de l'ACSM ou du WOTCH. Les travailleurs sociaux ont joué un rôle actif en facilitant la participation des participants aux événements de dépistage. Un membre du personnel certifié en phlébotomie a effectué les OGTT. Si un profil lipidique n'a pas été complété au cours de la dernière année, l'échantillon actuel sera également analysé pour les lipides. Le profil de risque du diabète, le Brief Symptom Inventory (BSI) et l'échelle d'incapacité de l'Organisation mondiale de la santé (WHO-DAS II) ont également été complétés à cette époque. L'OGTT a été envoyé par le phlébotomiste à un grand laboratoire central, contracté par le projet, pour assurer la cohérence interne des analyses. Des copies des résultats de laboratoire ont été envoyées au médecin de famille, pour placement dans le dossier des participants, et au gestionnaire de données, pour les analyses liées à l'étude proposée.

Phase trois

La troisième phase du projet proposé vise à évaluer la mise en œuvre d'un modèle de soins multidisciplinaire, conforme aux lignes directrices actuelles pour la gestion du diabète, au sein de cette population à haut risque. Les participants identifiés dans l'une ou l'autre des deux phases précédentes comme souffrant de diabète ou de prédiabète ont été invités à participer à un programme multidisciplinaire de gestion du diabète. Le programme se déroule mensuellement au point habituel identifié des points de service WOTCH et CMHA. Le personnel identifié du WOTCH et de l'ACSM est encouragé à participer au programme pour servir de source constante de suivi des progrès et pour accroître ses connaissances et sa familiarité avec les objectifs de la gestion du diabète et des complications du diabète. Le programme est basé sur le programme de gestion du risque et de la maladie du diabète du Centre de santé intercommunautaire de London (LIHC) précédemment mis à l'essai dans un centre de santé communautaire. Pendant la clinique, les participants rencontrent individuellement l'infirmière praticienne (IP) qui travaille sur une feuille de traitement du diabète. À chaque visite mensuelle, l'IP évalue le contrôle glycémique, l'hypertension, les médicaments, le poids et les soins des pieds. Des conseils sur le style de vie sont également fournis en ce qui concerne le tabagisme, l'activité, l'alimentation et le stress. Lors de la première visite de chaque participant, celui-ci reçoit un podomètre et est informé de son utilisation. Cela aide l'IP à évaluer l'activité physique et fournit un outil de motivation pour le participant. Le NP est chargé de mettre en évidence toutes les variables qui se situent en dehors de la plage attendue. S'il est décidé que certains problèmes nécessitent une consultation clinique plus approfondie, l'IP oriente alors le participant vers le membre de l'équipe approprié. L'équipe du DHC comprend un spécialiste des soins des pieds, une diététiste, une infirmière en éducation sur le diabète et un médecin de famille. Le chef d'équipe du médecin de famille réfère tout problème clinique qui dépasse la portée du CRS pour un suivi spécialisé. Chaque participant reçoit des instructions appropriées quant au retour à la clinique multidisciplinaire.

L'IP surveille également les besoins de chaque participant en matière d'analyses périodiques en laboratoire du glucose et des lipides. Le dépistage annuel de la neuropathie, de la néphropathie et les examens de la vue sont indiqués sur la feuille de traitement du diabète. L'équipe du DHC envoie aux participants des avis de rappel aux médecins de famille de ces références régulièrement nécessaires ainsi que toute donnée clinique pertinente.