Différentes approches pour l'administration du TPI pendant la grossesse au Burkina Faso

Les femmes enceintes sont plus sensibles au paludisme que les femmes non enceintes, en particulier lors des premières grossesses. L'infection palustre chez les femmes enceintes peut provoquer une anémie, des maladies et des avortements ou des mortinaissances. Il peut également causer un faible poids à la naissance par infection placentaire. En Afrique, le fardeau du paludisme pendant la grossesse est le plus élevé dans les zones rurales reculées. Le TPI avec sulfadoxine - pyriméthamine (SP) s'est avéré efficace pour prévenir le paludisme lié à la grossesse (anémie, cas cliniques et infection du placenta), et pour être bénéfique à la fois pour les bébés et les femmes enceintes, et pour augmenter la fréquentation des soins prénatals. Dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne, le TPI/SP est adopté pour remplacer la chloroquine (CQ) car la chimioprophylaxie s'est avérée ne plus être efficace. Le TPI/SP a été adopté en 2005 par le Ministère de la Santé (MoH) du Burkina Faso pour remplacer la chimioprophylaxie par le CQ. La nouvelle stratégie est en cours de mise en œuvre mais aucune approche de livraison n'a été définie et vraisemblablement le TPI/SP ne sera administré qu'aux femmes enceintes se présentant lors des consultations prénatales. Bien que la conformité attendue devrait être meilleure que pour le régime hebdomadaire CQ précédent, il serait important d'assurer une meilleure couverture et une conformité plus élevée pour rendre la nouvelle stratégie efficace. Par conséquent, afin d'obtenir un programme IPT/SP plus efficace avec un bon niveau d'observance et de couverture, plusieurs approches de prestation en plus de l'utilisation des CPN seuls seront explorées. On suppose que la stratégie IPT utilisant la SP sera aussi inefficace que la chimioprophylaxie avec CQ si une approche de délivrance efficace n'est pas utilisée.

Objectif général : évaluer différentes approches de prestation de TPI/SP dans les zones rurales du Burkina Faso dans le but d'améliorer la couverture et l'observance chez les femmes enceintes.

Objectifs spécifiques:

• Mettre en œuvre trois approches d'administration du TPI/SP aux femmes enceintes basées sur la distribution dans les centres de santé, et en plus sur la distribution communautaire soit par les services de santé, soit par les membres de la communauté ;
• Comparer les effets des approches sur l'observance et la couverture du TPI/SP et leur faisabilité.

Matériel & Méthodes

La recherche sera mise en œuvre au Burkina Faso. Le paludisme est endémique avec une transmission saisonnière et est responsable de problèmes de santé considérables chez les femmes enceintes. Le site d'étude sera situé dans la zone rurale du district sanitaire de Pissy qui couvre à la fois la zone périurbaine ouest de la ville de Ouagadougou et les zones rurales adjacentes. Il y a un total de 25 formations sanitaires dans le district (rural et urbain) et un hôpital de référence à Ouagadougou. En 2004, la population du district était d'env. 542000 habitants. Le nombre estimé de grossesses était de 27 000. La fréquentation des soins prénatals (CPN) est généralement faible et 15 % des bébés naissent avec un faible poids de naissance. Dans une étude réalisée dans le district rural de Boromo, seulement 51% des femmes enceintes ont eu 2 consultations prénatales avant l'accouchement (Coulibaly, communication personnelle). La prévalence de l'infection à VIH a été trouvée autour de 4% pour l'ensemble du pays (MoH, 2005) et rien n'indique qu'elle soit différente pour la zone de chalandise du district de Pissy.

Les participants à l'étude comprendront des femmes enceintes, quelle que soit leur gravidité, résidant dans la zone d'étude et accessibles par l'approche appliquée dans la zone.

Il s'agit d'une étude comparative prospective de 3 approches différentes de prestation de TPI/SP dans les bassins versants des formations sanitaires rurales. Les approches seront les suivantes :

1. Approche de prestation passive basée sur les centres de santé (PHC). Le TPI/SP sera délivré à toutes les femmes enceintes se présentant au centre de santé soit pour une visite prénatale, soit pour une consultation de recherche de soins. Les médicaments seront administrés sous forme de traitement directement observé (DOT). Une certaine collation peut être donnée aux femmes car certaines d'entre elles refusent de prendre des médicaments parce qu'elles n'ont pas mangé auparavant. Cette approche, qui est la plus susceptible d'être appliquée par le MS, servira de contrôle.
2. Méthodes conjointes, avec une approche de livraison de stratégies avancées (JAS). En plus de l'accouchement passif dans les centres de santé, les femmes enceintes seront atteintes lors des activités de prévention que le personnel de santé mène régulièrement dans les villages, telles que la vaccination, la promotion de la santé et même les visites prénatales. Les femmes seront invitées à se présenter au personnel de santé pour un traitement et un TPI/SP administré en DOT.
3. Approche de distribution communautaire (CBD). En plus de l'accouchement passif dans les centres de santé, les femmes enceintes seront rejointes par des accoucheuses traditionnelles (AT) ou des représentantes des associations de femmes villageoises (AER). L'IPT/SP est alors également livré en tant que DOT.

Les deux approches dirigées par la communauté seront développées plus avant à travers des ateliers avec le personnel de santé, les communautés et les personnes ressources pour les adapter à la situation locale. Chaque approche sera mise en œuvre dans une zone constituée par la zone de chalandise d'un certain nombre de centres de santé pour couvrir la taille d'échantillon requise. Les zones seront sélectionnées afin d'éviter toute contamination entre elles et affectées aléatoirement à une approche de livraison. Les principaux résultats à mesurer sont : a) la couverture du TPI (proportion de femmes enceintes qui reçoivent le traitement), b) l'observance (nombre de doses administrées par femme enceinte), c) la prévalence de l'infection, d) l'Hb taux, e) les difficultés et les contraintes les plus pertinentes pour chaque approche, f) l'acceptabilité pour la population et le personnel de santé et g) la performance de chaque approche pour fournir le TPI/SP. La taille de l'échantillon est calculée pour mesurer une différence entre les groupes de 10 % dans la couverture de l'administration du TPI. En supposant que nous ayons besoin d'une puissance de 80 % (zβ = 0,84) pour détecter une différence significative (P<0,05 ; zα/2 =1,96) si l'intervention augmente la couverture de 10%, chaque groupe devrait être composé de n = 3841 femmes enceintes. En supposant un effet de conception de 1,5, n = 5762 femmes. Les 3 zones géographiques seront définies pour couvrir chacune 5800 grossesses attendues.

Des enquêtes transversales seront réalisées au début, pendant et à la fin de la période d'étude. La première visera à assurer la comparabilité des zones d'étude sur les résultats a) b) c) et d) et ensuite la comparaison entre zones. De plus, la SP sera mesurée dans l'urine à l'aide de bandelettes réactives. Une composante anthropologique évaluera une partie des résultats principaux e) et f) chez le personnel de santé, les communautés et les femmes enceintes. Des questionnaires, des discussions de groupe (FGD) et des entretiens approfondis (IDI) seront utilisés pour la collecte de données d'enquête transversale. Les données sur la grossesse et le TPI seront enregistrées à partir du carnet personnel de CPN pour être crédibles. Les tailles d'échantillon seront calculées pour être représentatives des populations des différents villages et zones.

Les données sur l'administration du TPI/SP seront également collectées à partir des dossiers détenus par le centre de santé et les AT/RWA pour mesurer le résultat principal e). Des dossiers spécifiques différents des propres dossiers du centre de santé seront ouverts sur chaque site de prestation de TPI/SP, y compris les AT/RWA, pour enregistrer les informations sur les femmes enceintes traitées. Les informations seront des données personnelles (nom, âge, village, état civil et profession), des données sur les grossesses en cours et précédentes (rang de la grossesse, enfants, consultations prénatales, médicaments administrés) et des antécédents médicaux (réactions indésirables antérieures aux médicaments, fièvre et crises de paludisme) et les doses de TPI/SP administrées. Comme d'habitude, le traitement IPT/SP reçu sera enregistré dans le carnet personnel de CPN de la femme comme preuve pour une utilisation ultérieure, y compris les enquêtes transversales.

Des données quantitatives seront régulièrement saisies avec le logiciel Epi Info et analysées à l'aide de la version 9 de Stata. Des données qualitatives seront traitées et des rapports produits. Les proportions seront comparées par ANOVA et les moyennes par le test t de Student.

Des sessions de formation seront organisées pour les soignants afin d'harmoniser l'administration du TPI (qui n'est pas encore en pratique au Burkina Faso) et la mise en œuvre de l'étude dans chaque zone d'étude. Le PI entreprendra une supervision mensuelle dans chaque zone. Au cours de la phase de préparation, davantage d'informations seront recueillies pour mieux comprendre l'organisation et le système de fonctionnement des districts et des centres de santé en matière de CPN et de prévention du paludisme.

Durée de l'étude L'étude se déroulera sur 24 mois à partir de juin 2007.