Réponses hormonales pendant l'hypoglycémie et précision des moniteurs de glucose en continu

La présente étude est entreprise pour comparer les réponses hormonales contre-régulatrices à une réduction légère et progressive de la glycémie chez les jeunes enfants atteints de DT1 par rapport aux réponses chez les adolescents. Les études seront réalisées sous la supervision étroite du personnel professionnel de chaque centre DirecNet et une surveillance fréquente au chevet du patient des concentrations plasmatiques de glucose garantira qu'une hypoglycémie cliniquement significative est empêchée de se développer. Tous les sujets seront admis au CRC et auront une ligne IV pour le prélèvement sanguin insérée le soir avant l'étude afin de réduire le stress le matin de l'étude. La procédure d'étude sera simplifiée et rendue moins invasive par rapport à une étude de clamp ou de perfusion d'insuline standard (c'est-à-dire seule la IV pour le prélèvement sanguin sera nécessaire) en limitant le recrutement aux sujets traités par pompe à insuline dont les débits de base seront légèrement augmentés pour produire le stimulus hypoglycémique. Monsod et ses collègues ont utilisé la même procédure d'augmentation de la dose de perfusion d'insuline basale pour induire une chute progressive de la glycémie chez les jeunes atteints de diabète de type 1 dans une étude comparant la capacité des injections de glucagon et d'épinéphrine à traiter l'hypoglycémie légère. Il est particulièrement important de noter qu'une fois que la glycémie descend en dessous de 60 mg/dl, un échantillon de sang sera obtenu et l'hypoglycémie sera alors immédiatement corrigée par l'administration intraveineuse de glucose exogène. Dans notre récente étude DirecNet, environ 25 % des enfants et des adolescents avaient une glycémie inférieure à 60 mg/dl au cours d'une nuit typique et celle-ci est passée à environ 50 % des sujets lorsqu'il y avait un exercice préalable en fin d'après-midi. De plus, la fréquence des hypoglycémies légères et sévères est nettement plus élevée chez les enfants d'âge préscolaire que chez les enfants et les adolescents. Cette étude sûre et rigoureusement conçue fournira de nouvelles informations importantes concernant le rôle d'une contre-régulation inadéquate sur le risque accru d'hypoglycémie chez les très jeunes enfants atteints de DT1.

Les systèmes de détection continue du glucose en temps réel offrent la possibilité de réduire considérablement le risque d'hypoglycémie chez les jeunes atteints de DT1. Cependant, l'étude sur la précision des patients hospitalisés DirecNet a démontré que la première génération de ces dispositifs était imprécise lorsque la glycémie était abaissée à moins de 70 mg/dl. Dans cette étude, des enfants atteints de DT1 âgés de 3 à 17 ans ont été admis au CRC pendant environ 26 heures au cours desquelles ils ont porté 1 à 2 glucomètres en continu Medtronic MiniMed CGMS et 1 à 2 Cygnus GlucoWatch G2 Biographer. Chez chaque sujet de cette étude, des échantillons de sang ont été prélevés toutes les 30 à 60 minutes à partir d'un cathéter intraveineux à demeure pour la mesure des niveaux de glucose plasmatique de référence dans le laboratoire central DirecNet. Les systèmes de surveillance de la glycémie en continu Guardian-RT sont des moniteurs de glycémie en temps réel qui sont très prometteurs pour une utilisation chez les enfants atteints de diabète. Par conséquent, un objectif secondaire de cette étude est d'obtenir des données très importantes concernant la précision de ce système pendant l'hypoglycémie chez les jeunes enfants, ainsi que les adolescents.

Le Guardian-RT a été approuvé par la FDA pour détecter les tendances et les modèles de suivi chez les adultes (18 ans et plus) et est indiqué pour compléter plutôt que pour remplacer les appareils de surveillance de la glycémie à domicile standard. Le capteur a été approuvé par la FDA pour une utilisation jusqu'à 72 heures mais peut fonctionner plus longtemps.

L'objectif principal de cette étude sera de comparer le niveau de glucose auquel les réponses hormonales contre-régulatrices se produisent pendant l'hypoglycémie chez les jeunes enfants atteints de diabète, avec le niveau de glucose contre les réponses hormonales régulatrices qui se produisent chez les enfants plus âgés atteints de diabète. Nous émettons l'hypothèse que les enfants du groupe d'âge plus jeune n'auront pas de réponse contre-régulatrice jusqu'à ce qu'un niveau de glucose inférieur soit atteint par rapport aux enfants du groupe d'âge plus avancé.

Les objectifs secondaires seront :

1. Évaluer les signes et les symptômes d'hypoglycémie à différents niveaux de glucose chez les jeunes enfants et les comparer à ceux des enfants plus âgés. De plus, les symptômes seront comparés pour contrer les niveaux d'hormones régulatrices dans les deux groupes d'âge. Les symptômes seront évalués à l'aide de données physiologiques et d'un questionnaire adapté à l'âge qui sera rempli pendant le test par le sujet (le cas échéant) et par un parent.
2. Évaluer s'il existe une différence dans la réponse hormonale contre-régulatrice dans chaque groupe d'âge, parmi ceux qui ont eu au moins 2-3 épisodes d'hypoglycémie par jour ou par nuit avant l'étude par rapport à ceux qui ont eu des épisodes occasionnels ou aucun épisode d'hypoglycémie avant l'épreuve. Les sujets porteront un Guardian RT pendant 6 jours (+ 1 jour) avant le test pour évaluer les épisodes d'hypoglycémie.
3. Examiner la précision du Guardian-RT pendant l'hypoglycémie chez les enfants atteints de diabète de type 1.

Commencer l'étude

Lorsqu'un enfant entre dans l'étude, ce qui suit sera fait :

1. Le consentement éclairé est obtenu des sujets éligibles (âgés de 3 à <7 ans ou de 12 à <18 ans, DT1 depuis >1 an, pompe à insuline utilisée).
2. Le jour de l'inscription, une hémoglobine A1c est obtenue et des instructions sont données pour l'utilisation du Guardian RT. Le personnel de l'étude supervisera le sujet ou le parent insérant le capteur dans la clinique. Le sujet sera chargé d'effectuer au moins quatre mesures de glucose par jour à l'aide du HGM de l'étude. Des instructions seront également données pour répondre aux alarmes Guardian RT avant l'admission au CRC.

3. Le sujet reviendra pour une admission de nuit au CRC de 18 heures environ 6 jours (+ 1 jour) après la visite d'inscription.

   • Les sujets continueront à utiliser le capteur Guardian RT inséré avant l'admission.
   • Pour les sujets de taille suffisante pour accueillir des appareils supplémentaires, un deuxième capteur Guardian-RT sera inséré. Un cathéter intraveineux sera inséré pour des mesures de référence (glucose, épinéphrine, noradrénaline, cortisol, glucagon et GH), qui seront prélevées lors du test de perfusion d'insuline sous-cutanée le lendemain matin pour être envoyées à un laboratoire central.
   • Pour les sujets dont le poids est suffisant (sujets > 14,9 kg dans les centres de réinfusion et > 26,3 kg dans les centres de rejet) pour recevoir le volume de sang requis, des mesures de la glycémie seront effectuées toutes les 30 minutes pendant l'admission afin de permettre l'évaluation de l'exactitude de l'analyse. Gardien-RT.
   • Pour les sujets de poids suffisant pour accueillir le volume de sang requis, les mesures de glycémie seront effectuées toutes les 15 minutes pendant deux heures après le dîner. Cela permettra d'évaluer la précision du Guardian-RT dans la détection des changements pendant une période d'augmentation de la glycémie.

   • Vers 8h00, le test de perfusion d'insuline sous-cutanée commencera.

     • Avant de commencer le test, un HypoMon® peut être placé autour de la poitrine du sujet à l'aide d'une sangle réglable.
     • La concentration de glucose telle que mesurée par le HGM de l'étude doit être > 110 mg/dL pour démarrer le test.
     • Au début du test, le taux basal d'insuline sera augmenté d'environ 25 à 50 % pour assurer une baisse progressive de la glycémie. Une petite dose de bolus d'amorçage d'insuline égale à environ une heure de la dose basale habituelle du sujet peut également être administrée à la discrétion de l'investigateur en plus de l'augmentation de 25 à 50 % de l'insuline basale.
     • Le débit basal d'insuline peut être augmenté d'une quantité supplémentaire et des doses d'insuline bolus supplémentaires peuvent être administrées à la discrétion de l'investigateur afin d'obtenir une diminution progressive de la concentration de glucose.
     • Des échantillons de sang seront prélevés pour le laboratoire et le glucose sera vérifié avec le HGM de l'étude avec du sang veineux toutes les 15 minutes jusqu'à ce que le taux de glucose atteigne 100 mg/dL. Par la suite, l'étude HGM sera utilisée pour vérifier les niveaux de glucose avec du sang veineux toutes les 5 à 10 minutes en fonction du taux de chute du niveau de glucose jusqu'à la fin de l'étude.
     • Des échantillons de sang seront prélevés pour la détermination en laboratoire des concentrations d'hormones au départ (avant d'augmenter la perfusion d'insuline) et lorsque les taux de glucose sont <90, <80, <70 et <60 mg/dL.
     • Les sujets (ou leurs parents, le cas échéant) se verront poser des questions sur les symptômes d'hypoglycémie chaque fois que le taux de glucose est vérifié avec le HGM de l'étude.
     • Une fois le point final atteint (la première fois que la glycémie est <60 mg/dL en utilisant le HGM de l'étude), le débit basal sera revenu à la normale, les sujets seront traités avec du glucose par voie intraveineuse et un petit-déjeuner sera fourni.
4. Avant la sortie, les capteurs seront retirés et téléchargés et la pompe à insuline du sujet sera téléchargée si possible

Environ 6 jours (+ 1 jour) après la visite d'inscription, les sujets auront une hospitalisation pour CCR d'environ 18 heures. Les sujets seront admis vers 15h00 pour laisser suffisamment de temps pour calibrer les capteurs avant le dîner.

• Les zones où un capteur Guardian RT a été porté au cours de la première semaine seront évaluées par le personnel de l'étude pour toute irritation cutanée.
• Les données Guardian RT, HGM et de la pompe de la semaine précédente seront examinées et des modifications seront apportées à la gestion du diabète si nécessaire.
• Les sujets continueront à utiliser le dernier capteur Guardian RT inséré à la maison. Si le capteur ne fonctionne pas correctement, un nouveau capteur sera inséré.
• Pour les sujets de taille suffisante, un capteur Guardian-RT supplémentaire sera inséré et calibré environ deux heures plus tard. Un cathéter intraveineux sera inséré dans une veine du bras pour le prélèvement d'échantillons de sang lors de l'admission. La zone où le cathéter sera inséré peut être engourdie avec de la crème Elamax ou EMLA avant l'insertion du cathéter.

Une fois que le point final de l'étude est atteint (la première fois que le glucose est <60 mg/dL en utilisant le HGM de l'étude), le débit basal sera ramené à la normale et les sujets seront traités avec du glucose intraveineux. Un échantillon de sang supplémentaire sera prélevé pour la détermination en laboratoire des concentrations de glucose et d'hormones 15 minutes après le traitement avec du glucose intraveineux. Les sujets recevront ensuite un petit-déjeuner et seront libérés. Avant la décharge, le ou les capteurs seront retirés et téléchargés. La pompe à insuline du sujet sera téléchargée si possible.