Argatroban versus lépirudine chez les patients gravement malades (ALiCia)

Les patients gravement malades courent un risque accru de développer une thrombose veineuse profonde en raison de l'immobilisation et/ou de la maladie sous-jacente. Habituellement, l'héparine est utilisée pour l'anticoagulation chez ces patients. Cependant, une complication grave de l'héparinothérapie est la thrombocytopénie induite par l'héparine de type II (TIH). La TIH est un syndrome à médiation immunitaire provoqué par des anticorps dirigés contre le complexe héparine-PF4, qui se lient aux plaquettes via la partie Fc, activant ainsi les plaquettes provoquant une agrégation et une hypercoagulabilité. Ainsi, avec la TIH, le risque de thrombose et de lésions organiques augmente même paradoxalement lors de l'administration d'héparine. La TIH est associée à une morbidité et une mortalité importantes si elle n'est pas reconnue. Par conséquent, les patients qui développent une thrombocytopénie et/ou une thrombose pendant l'héparinothérapie sont suspects de TIH et doivent recevoir des anticoagulants alternatifs2.

L'inhibiteur direct de la thrombine, la lépirudine (Refludan®) est aussi efficace que l'héparine dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire3. La demi-vie d'élimination de la lépirudine est en moyenne de 60 minutes, mais en cas d'insuffisance rénale, elle peut augmenter jusqu'à 48 heures. Les patients gravement malades développent souvent une insuffisance rénale aiguë nécessitant une thérapie continue de remplacement rénal. Ainsi, si la lépirudine est utilisée chez ces patients, un ajustement intensif de la dose est nécessaire pour éviter une accumulation et une hémorragie sévère. En revanche, une anticoagulation efficace est nécessaire pour prévenir la formation de caillots dans le circuit extracorporel, car la coagulation augmente considérablement les risques et les coûts de traitement des patients.

L'argatroban (Argatra®), un autre inhibiteur direct de la thrombine, s'est récemment révélé sûr et efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde chez les patients atteints de TIH. Fait intéressant, l'argatroban est éliminé par métabolisme hépatique. Par conséquent, aucun ajustement posologique initial n'est nécessaire chez les patients insuffisants rénaux. Des rapports préliminaires documentent la faisabilité de l'argatroban pour l'anticoagulation pendant l'hémodialyse. Les données d'observation chez les patients sous hémodialyse continue suggèrent que la durée de vie des filtres pendant l'anticoagulation par l'argatroban n'est pas limitée en raison de la formation de caillots. Ainsi, l'argatroban serait plus sûr et plus efficace que la lépirudine chez les patients gravement malades nécessitant une thérapie de remplacement rénal continue.

Par conséquent, nous proposons un essai prospectif randomisé en double aveugle pour tester les hypothèses selon lesquelles l'argatroban augmente significativement l'efficacité et l'innocuité de la thérapie de remplacement rénal mesurée en fonction de la durée de vie des filtres d'hémodialyse par rapport à la lépirudine.