Abaissement de la tension artérielle lors d'un essai d'AVC aigu (BLAST)

Les patients qui souffrent d'un accident vasculaire cérébral se présentent souvent à l'hôpital avec une pression artérielle élevée. Une pression artérielle élevée dans le cadre d'un AVC augmente le risque de gonflement du cerveau ou de saignement dans le cerveau. Même ainsi, on s'est inquiété de l'abaissement de la pression artérielle avec des médicaments, car les parties du cerveau nouvellement blessées peuvent ne pas obtenir le flux sanguin dont elles ont besoin, ce qui aggrave les dommages causés par l'AVC initial. Nous espérons démontrer que le médicament valsartan peut être utilisé pour abaisser en toute sécurité et modestement la tension artérielle chez les patients victimes d'un AVC aigu, sans avoir d'effet néfaste sur le flux sanguin cérébral ou l'état neurologique. De nouvelles techniques d'IRM pour mesurer le flux sanguin cérébral seront utilisées en conjonction avec des échelles cliniques pour démontrer la sécurité.

Nous avons l'intention de recruter 20 patients (10 pour le médicament actif, 10 pour le placebo) sur une période de 16 mois. Les patients admis avec un diagnostic d'AVC aigu et d'hypertension seront éligibles pour l'étude. Tous les patients seront examinés par le médecin traitant du service d'AVC. Le consentement éclairé sera obtenu du patient ou d'un substitut approprié. Les caractéristiques de base seront enregistrées, y compris les données démographiques, les allergies aux médicaments, la date et l'heure de l'AVC présumé, les antécédents d'AVC, les antécédents d'hypertension, le régime actuel de tension artérielle, d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, l'examen physique de base, le score de l'échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) , et le score de Rankin modifié de base. Les patients seront traités et examinés quotidiennement par des neurologues du Service de l'AVC et/ou des équipes de soins neurocritiques.

Une pression artérielle moyenne soutenue (MAP) de 110 (~ 150/90) ou plus est nécessaire pour l'inclusion dans l'étude. Lors de l'admission, conformément à notre protocole habituel, les médicaments antihypertenseurs seront suspendus. En général, nous n'administrons pas d'agents antihypertenseurs aux patients victimes d'un AVC ischémique aigu à moins que la pression artérielle ne soit supérieure à ~200/110 (MAP 140) ou que le patient présente des signes ou des symptômes que l'on pense être secondaires à une pression artérielle élevée. La tension artérielle sera prise au moins toutes les quatre heures, selon le protocole, soit manuellement, soit avec un appareil automatisé. La pression artérielle moyenne (MAP) sera calculée à l'aide d'une formule standard (MAP = pression artérielle diastolique + 1/3 de pression différentielle). Les patients admis aux soins intensifs peuvent avoir des cathéters artériels placés pour la surveillance continue de la pression artérielle, si nécessaire dans le cadre de leurs soins de routine. Les chimies sanguines de routine, y compris la créatinine sérique et les tests de la fonction hépatique, seront prélevées avant l'administration du médicament ou du placebo.

Lors de l'inscription, le patient sera randomisé pour recevoir soit du valsartan, soit un placebo. La première dose du médicament à l'étude ne sera administrée qu'après l'IRM de référence.

Le patient subira une première IRM comprenant une imagerie pondérée en diffusion (DWI) et une imagerie pondérée en perfusion (PWI). L'IRM initiale est un soin standard pour les patients victimes d'AVC. Après l'IRM initiale, les patients recevront une dose de 160 mg de valsartan ou un placebo, en double aveugle. Une réduction soutenue de MAP de 15 à 20 % sera l'objectif. Si la PAM reste à moins de 15 % de la valeur initiale (avant la première IRM) 24 heures après la première dose de valsartan (ou de placebo), les patients recevront une dose de 320 mg de valsartan (ou de placebo) et resteront sous valsartan 320 mg (ou placebo) par jour jusqu'au jour 7, ou sortie de l'hôpital (selon la première éventualité). Si la PAM chute de plus de 20 % après la dose de 160 mg (ou le placebo), le patient passera à 80 mg de valsartan (ou au placebo) jusqu'au jour 7, ou à la sortie de l'hôpital (selon la première éventualité). Si la pression artérielle est abaissée de 15 à 20 % (l'objectif), les patients resteront sous valsartan 160 mg (ou placebo) par jour pendant toute la durée de l'étude.

Une IRM de suivi avec PWI et DWI sera obtenue entre 48 et 96 heures après l'examen initial. Des agents antihypertenseurs supplémentaires ne seront administrés qu'après l'examen IRM de suivi, sauf si cela est jugé médicalement indiqué par le médecin traitant. Si des agents supplémentaires sont administrés, n'importe quel antihypertenseur peut être utilisé à l'exception d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA. Tous les agents supplémentaires nécessaires au contrôle de la tension artérielle seront enregistrés.

Le patient continuera à prendre du valsartan versus placebo pendant toute la durée de son hospitalisation. Au moment de la sortie, un score NIHSS et Rankin modifié sera enregistré. Au jour 7 de l'hôpital ou à la sortie (selon la première éventualité), les médicaments à l'étude seront interrompus et les médicaments pour la tension artérielle seront à la discrétion du médecin traitant.

Un suivi de 30 jours comprendra l'évaluation d'un score de Rankin modifié et du Glasgow Outcome Score. Ce suivi de 30 jours sera effectué par téléphone à moins que le patient ne se présente à la clinique pour une visite de suivi de routine à l'hôpital.

Les patients subiront deux IRM cérébrales lors de l'hospitalisation initiale, chacune nécessitant une durée d'examen d'environ 45 minutes. Des séquences standard seront obtenues, y compris DWI et PWI.