Étude sur les personnes infectées par le VIH qui ont des charges virales élevées malgré une thérapie antirétrovirale combinée

La thérapie antirétrovirale combinée (ART) a considérablement amélioré la survie des personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1). Malgré le développement récent de schémas thérapeutiques plus puissants avec moins de toxicités et un moindre fardeau de pilules, il reste une sous-population de sujets qui ne parviennent pas à atteindre et à maintenir la suppression virale pendant le traitement. Les facteurs connus pour contribuer à l'échec virologique comprennent l'observance sous-optimale, la résistance aux médicaments, la puissance sous-optimale du régime, l'introduction séquentielle de médicaments uniques à un régime défaillant et la réduction de l'exposition à l'ART en raison d'une mauvaise absorption des médicaments ou d'interactions médicamenteuses pharmacocinétiques.

Il s'agit d'un protocole d'histoire naturelle avec observation intensive destiné à caractériser et à prendre en charge les sujets infectés par le VIH qui ont documenté un échec virologique sur leur régime actuel et qui ont connu un échec virologique en répondant à l'un des critères suivants :

1. Échec virologique documenté sur au moins 1 régime de TAR antérieur et au moins 2 mesures plasmatiques consécutives de l'ARN du VIH > 1 000 copies/mL, y compris la dernière valeur documentée, pendant le régime de TAR actuellement prescrit pendant au moins 6 mois ; ou
2. Résistance étendue documentée à au moins 3 classes de médicaments ARV et virémie plasmatique persistante (ARN VIH > 1 000 copies/mL pendant > 6 mois) malgré de multiples changements de régime, quelle que soit la durée pendant laquelle le sujet s'est vu prescrire son régime actuel.

Nous prévoyons que, pour une grande partie des participants inscrits à ce protocole, la non-adhésion, avec ou sans résistance aux médicaments, est la raison la plus courante de l'échec virologique. Un autre objectif de l'étude est d'évaluer l'impact d'une thérapie sous observation directe (iDOT) autoguidée et hospitalière de 7 jours ou d'une thérapie sous observation électronique directe et autoguidée (eDOT) de 7 jours sur la cinétique de l'ARN du VIH, lorsque les participants recevront leurs schémas thérapeutiques de TAR pré-inscription. Au cours de la période iDOT, les participants demanderont leurs médicaments ARV à un moment convenu à l'avance, reflétant leur calendrier de prise de médicaments à domicile. Le non-respect de cette consigne sera enregistré et les médicaments seront alors fournis par le personnel infirmier. La prise de sang sera effectuée les jours 1, 3, 5 et 8. Les participants sortiront le jour 8 après la prise de sang du matin. Pendant la période eDOT, les participants soumettront des enregistrements vidéo d'eux-mêmes prenant leurs médicaments à l'heure prévue pendant 7 jours. Des rappels (par exemple, service de messages courts [SMS], notifications push) seront envoyés aux participants s'ils n'ont pas soumis leurs enregistrements vidéo 2 heures après l'heure prévue . Les participants qui utilisent eDOT se présenteront au NIH Clinical Center le jour 1 et reviendront le jour 8 pour subir une prise de sang pour l'ARN du VIH et les laboratoires de sécurité conformément au protocole. Des évaluations d'observance et psychosociales seront également effectuées. Les concentrations plasmatiques d'au moins un des médicaments ARV du régime seront mesurées le premier et le dernier jour de l'iDOT/eDOT afin de déterminer si une concentration plasmatique sous-optimale du médicament a contribué à l'échec virologique.

Dans environ 2 semaines, mais au plus tard 4 semaines, après iDOT/eDOT (phase post-iDOT/eDOT), l'équipe de recherche examinera les résultats de la cinétique de la charge virale du VIH-1, de la résistance génotypique et/ou phénotypique actuelle et cumulée les tests, les antécédents et les réponses au TAR et d'autres facteurs identifiés qui auraient pu contribuer à l'échec du traitement (tels que les médicaments concomitants, les antécédents d'événements indésirables antirétroviraux et les obstacles psychosociaux). L'équipe concevra ensuite un nouveau plan de traitement individualisé pour chaque participant. Les participants poursuivront soit leur régime de TAR pré-inscription, soit ils recevront un nouveau régime personnalisé composé d'ARV approuvés par la FDA.

Alternativement, les participants peuvent co-s'inscrire à un essai clinique pour des ARV expérimentaux, ou peuvent recevoir un traitement à accès élargi, si l'une ou l'autre option est disponible.

Les nouveaux schémas thérapeutiques initiés en raison d'un échec virologique seront surveillés lors d'un iDOT autoguidé de 7 jours ou d'un eDOT autoguidé de 7 jours. Les participants seront suivis après l'iDOT/eDOT aux semaines 2 (plus/moins 3 jours ouvrables), 4 (plus/moins 3 jours ouvrables), 8 (plus/moins 7 jours) et 12 (plus/moins 7 jours), puis tous les 3 mois (plus/moins 2 semaines) jusqu'à 2 ans, avec la possibilité de prolonger la participation plus longtemps s'il existe un intérêt de recherche continu identifié par l'équipe d'étude. Le même plan de traitement peut être répété si un participant ne répond pas à un nouveau régime.

Dans un groupe sélectionné de sujets qui ne parviennent pas à obtenir une suppression virale, une analyse avancée des variants du VIH-1 peut être utilisée pour tenter d'identifier la présence de variants minoritaires résistants aux médicaments. Cette analyse sera utilisée comme information supplémentaire pour construire de nouveaux schémas thérapeutiques pour ce groupe de participants. Des échantillons de plasma, de sérum et de cellules mononucléaires du sang périphérique seront conservés pour une évaluation plus approfondie de l'évolution virologique et d'autres facteurs pouvant contribuer à l'échec du traitement dans cette population.