Comparaison de l'efficacité de l'association ranolazine plus métoprolol par rapport à l'association flécaïnide plus métoprolol dans les récidives de fibrillation auriculaire suite à une cardioversion pharmacologique ou électrique de la fibrillation auriculaire (PRESERVE-SR)

La ranolazine (RN) est un nouvel agent anti-angineux aux propriétés antiarythmiques de plus en plus appréciées qui peut supprimer les arythmies ventriculaires et supraventriculaires, y compris la FA. Les actions anti-arythmiques de RN sont principalement attribuées à sa capacité à bloquer INa, INaL et le courant potassique redresseur retardé à activation rapide (IKr).7 Dans des études expérimentales, la RN s'est avérée très efficace pour supprimer la post-dépolarisation précoce tardive de la phase 3 et l'activité déclenchée médiée par la post-dépolarisation retardée dans les manchons veineux pulmonaires.8 La RN s'est avérée très efficace pour supprimer la FA persistante à médiation vagale dans des modèles animaux.9 Les preuves cliniques d'un effet suppresseur de FA de RN proviennent principalement d'études de petit calibre. Murdock et al, ont rapporté un taux de conversion élevé (72 %) après l'administration de 2 000 mg de RN (à la manière d'un « pilule dans la poche ») chez les patients atteints de FA paroxystique de courte durée (< 48 heures).10 Notre groupe a démontré à la fois l'efficacité supérieure et l'action accélérée de la thérapie combinée d'amiodarone avec RN par rapport à l'amiodarone seule chez les patients atteints de FA paroxystique. Notamment, le bénéfice d'efficacité de cette combinaison était plus prononcé chez les patients présentant des oreillettes gauches dilatées, ce qui est également plus susceptible de se produire en cas de FA persistante.11, 12 Dans une étude de phase II prospective, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, différentes doses de RN ont été testées dans la prévention des récidives de FA après une cardioversion électrique réussie. Malgré le fait que l'étude n'a pas atteint son objectif principal puisqu'aucune des doses individuelles de RN n'a significativement retardé le délai avant la première récidive de FA par rapport au placebo, une efficacité antiarythmique pour les deux doses plus élevées de RN (500 et 750 mg bd ) a été fortement suggéré. La même étude a confirmé l'innocuité de la RN sans preuve de proarythmie.13 Notamment, les bêta-bloquants ont été utilisés chez moins de 50 % des patients étudiés dans cette étude.

Bien que l'efficacité des bêta-bloquants dans le maintien du rythme sinusal soit faible, l'ajout d'un bêta-bloquant à un agent anti-arythmique qui exerce son action en inhibant le courant Na+ entrant comme le RN et le Flecainide peut représenter une approche intéressante pour prévenir les rechutes de FA. Diverses études de laboratoire ont démontré que le courant Na + entrant pouvait être modulé par les récepteurs bêta-adrénergiques dans diverses lignées cellulaires.14, 15 Dans ce contexte, l'activité bêta-bloquante de l'amiodarone ou de la dronédarone peut expliquer la combinaison réussie avec RN FA dans des études expérimentales ou cliniques.