Prophylaxie de l'ulcère de stress versus placebo chez les nourrissons gravement malades atteints de cardiopathie congénitale (SUPPRESS-CHD)

Contexte et importance. Environ 36 000 nourrissons naissent chaque année aux États-Unis avec une cardiopathie congénitale (CHD), nécessitant souvent une intervention chirurgicale au cours de la première année de vie. Ils sont vulnérables aux morbidités postopératoires, notamment les infections, les retards de croissance et les retards de développement neurologique. Lors de leur admission à l'unité de soins intensifs cardiaques (USIC), les nourrissons se voient systématiquement prescrire une prophylaxie de l'ulcère de stress (SUP) pour réduire la libération d'acide de l'estomac, empêchant ainsi les saignements gastro-intestinaux supérieurs (UGI) induits par l'ulcère. Bien qu'adoptée à partir de la littérature adulte, cette pratique est coûteuse et ne s'est pas avérée efficace chez les nourrissons. Plus important encore, la littérature récente suggère que cela pourrait ne pas être sûr. Des études montrent un risque accru d'infections nosocomiales, d'entérocolite nécrosante et d'altérations de l'évolution de la flore intestinale saine chez les nourrissons. Les chercheurs de l'étude ont récemment démontré un risque accru d'infection chez les enfants recevant du SUP et ont également signalé des différences de diversité microbienne chez les enfants de l'USIC. Il est nécessaire de procéder à un essai prospectif pour déterminer la sécurité de la suppression du SUP chez les enfants gravement malades atteints de coronaropathie.

Objectifs spécifiques et hypothèse. L'hypothèse primordiale de la proposition est que la suppression du SUP des nourrissons gravement malades atteints de coronaropathie est sans danger et se traduit par une diversité microbienne favorable, réduisant ainsi les infections nosocomiales. L'objectif principal 1 de l'étude est d'évaluer la faisabilité de cet essai clinique pilote randomisé et contrôlé de SUP par rapport à un placebo chez les nourrissons admis à l'USIC. Les enquêteurs de l'étude émettent l'hypothèse que des mesures de faisabilité a priori seront réalisées au cours de la période d'étude. L'objectif principal 2 de l'étude est d'examiner les différences de saignement UGI chez les nourrissons gravement malades atteints de coronaropathie recevant du SUP par rapport à ceux recevant un placebo. Les enquêteurs de l'étude émettent l'hypothèse que le taux de saignement UGI ne sera pas différent entre les nourrissons exposés au SUP et au placebo. L'objectif secondaire 1 de l'étude est de comparer les différences d'abondance de taxons microbiens et de profils fonctionnels du microbiome des voies aérodigestives entre les nourrissons recevant du SUP et ceux recevant un placebo et avant/après le début du SUP. Les enquêteurs de l'étude émettent l'hypothèse qu'il y aura des différences significatives dans l'abondance des taxons microbiens et les profils fonctionnels entre les 2 groupes - avec un profil microbien plus favorable présent chez les nourrissons du groupe placebo. L'objectif secondaire 2 est d'examiner la différence d'incidence des infections nosocomiales chez les nourrissons gravement malades atteints de coronaropathie recevant du SUP par rapport à un placebo. Les chercheurs de l'étude émettent l'hypothèse que le taux d'infections nosocomiales sera plus élevé chez les patients exposés au SUP par rapport au placebo.

Conception et méthodes d'étude. Un essai contrôlé monocentrique, prospectif, à double insu, randomisé sera mené en tant qu'étude de faisabilité pour un essai multicentrique plus vaste. Les nourrissons consécutifs âgés de < 12 mois atteints de coronaropathie admis à l'unité de soins intensifs et qui devraient nécessiter une assistance respiratoire pendant > 24 heures seront recrutés et randomisés pour recevoir un médicament antagoniste des récepteurs de l'histamine-2 (H2RA) ou un placebo de l'étude. Les patients resteront dans l'étude jusqu'à l'arrêt de l'assistance respiratoire, la sortie de l'USIC ou le jour 14 de l'étude. Des échantillons oraux, gastriques et de selles seront obtenus avant de recevoir la première dose du médicament à l'étude et ensuite à la fin de l'étude. Les échantillons seront analysés pour l'ARN 16S et le séquençage métagénomique du fusil de chasse pour la composition du microbiome. Le pH gastrique sera enregistré sur tous les échantillons gastriques. Les données démographiques, les variables nutritionnelles, les médicaments et les données respiratoires seront recueillies pour tous les patients pendant leur inscription à l'étude. Un comité indépendant de sécurité et de surveillance des médicaments (DSMB) surveillera la sécurité des patients tous les 6 mois et après tout événement indésirable important.

Résultats. Les critères de jugement principaux seront la faisabilité de l'étude et l'incidence des saignements UGI cliniquement significatifs. La faisabilité sera définie comme : 1) > 80 % de dépistage des patients éligibles, 2) > 20 % de taux de consentement, 3) > 80 % reçoivent la première dose en temps opportun du médicament à l'étude, et 4) > 80 % d'adhésion au protocole. Un saignement UGI cliniquement significatif sera défini comme un nouveau saignement avec des changements physiologiques ou hémodynamiques ultérieurs prédéfinis. Les résultats secondaires de l'étude seront les différences observées dans la diversité microbienne aérodigestive entre les groupes d'étude, la mortalité, la durée du séjour, la durée de l'assistance respiratoire, les événements hémorragiques, l'incidence de l'entérocolite nécrosante et l'incidence des infections nosocomiales (pneumonie associée à la ventilation, bactériémies associées à un cathéter central, infections des voies urinaires associées à un cathéter, infection sternale superficielle ou médiastinite).