Innocuité et efficacité du traitement antibiotique ambulatoire par rapport à l'antibiothérapie hospitalière chez les enfants atteints de neutropénie fébrile

Introduction : La neutropénie fébrile (FN) continue d'être la complication infectieuse qui nécessite le plus souvent une hospitalisation chez les patients cancéreux pédiatriques subissant une chimiothérapie. Classiquement, ces patients ont été pris en charge en hospitalisation. Ces dernières années, des données ont été publiées sur l'efficacité du traitement des événements de FN avec des antibiotiques oraux, principalement dans les pays développés, mais les données des pays en développement restent rares.

Hypothèse : Notre hypothèse était que le passage précoce d'un traitement antibiotique intraveineux initial à un traitement antibiotique oral ambulatoire chez les enfants atteints de cancer et de FN est aussi sûr et efficace que la gestion antibiotique intraveineuse en milieu hospitalier.

Objectifs : Le but de cette étude clinique était de déterminer si l'antibiothérapie orale précoce en ambulatoire n'est pas inférieure en termes de sécurité et d'efficacité à l'antibiothérapie intraveineuse à l'hôpital chez les patients pédiatriques atteints de cancer et d'événements de FN à faible risque.

Méthodologie : Un essai clinique randomisé multicentrique de non-infériorité a été mené dans trois hôpitaux publics de Mexico. Des événements de FN à faible risque ont été identifiés chez les enfants âgés de 1 à 18 ans.

Une histoire médicale complète, un examen physique et un examen des tests de laboratoire et des cultures ont été effectués sur tous les sujets présentant des événements de FN qui étaient considérés comme à faible risque. Selon les directives locales pour le traitement de la FN, tous les sujets ont commencé à recevoir du céfépime à une dose de 150 mg/kg/jour. Les sujets ont été suivis quotidiennement, et ceux qui remplissaient les critères d'inclusion/exclusion après 48 à 72 heures de traitement intraveineux à l'hôpital avec du céfépime ont été randomisés pour recevoir un traitement ambulatoire avec du céfixime oral à une dose de 8 mg/kg/jour ou poursuivre le traitement intraveineux à l'hôpital. Le traitement a été administré par les chercheurs.

Les participants des deux groupes de traitement ont été évalués quotidiennement par un examen physique complet. Les sujets du groupe ambulatoire ont été évalués à la clinique externe de l'hôpital. Tous les patients ont subi une numération formule sanguine toutes les 48 à 72 heures. La résolution de l'événement FN a été définie comme lorsque le patient est resté afébrile et que le nombre absolu de neutrophiles (ANC) a augmenté à plus de 500 par microlitre. Si la fièvre revenait, le schéma antibiotique était modifié. Si les sujets faisaient partie du groupe ambulatoire, ils étaient réadmis à l'hôpital pour recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse. La résolution de l'événement FN a été définie comme la fin de la participation des sujets à l'étude, et ils ont été suivis pendant 72 heures supplémentaires.

La survenue de l'une des conditions suivantes a été considérée comme un résultat clinique défavorable : 1) échec thérapeutique, défini comme la reprise de la fièvre chez un patient présentant une neutropénie persistante. Pour tous les patients avec reprise de fièvre, le régime antibiotique a été changé, et si les patients étaient dans le groupe de traitement ambulatoire, ils ont été réadmis à l'hôpital ; 2) nouveau foyer d'infection, documenté à la fois par l'état clinique et par des tests de laboratoire et d'autres tests de diagnostic ; 3) instabilité hémodynamique, définie comme une diminution de la pression artérielle en dessous du 5e centile pour l'âge du patient qui ne s'est pas inversée avec l'administration de solutions cristalloïdes ; et 4) la mort.

Taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon a été calculée pour rejeter une hypothèse nulle d'infériorité, avec une marge de non-infériorité de présentation des résultats cliniques défavorables de 15 %. Une formule comprenant une puissance statistique de 80 % et une valeur alpha unilatérale de 0,025 a été utilisée pour calculer la taille de l'échantillon de 2 proportions indépendantes. Sur la base des rapports précédents de 10 % de résultats cliniques défavorables lors de la gestion des événements FN, le calcul a donné un total de 63 événements FN par groupe pour un total de 126 événements.

Randomisation : Une séquence aléatoire équilibrée par blocs de 4 événements FN a été générée à l'aide d'un programme informatique. Un médecin qui n'a pas participé à la sélection des sujets a assigné les sujets à recevoir soit un traitement oral ambulatoire à domicile, soit à poursuivre un traitement intraveineux à l'hôpital. Si les sujets vivaient à plus d'une heure de distance de l'hôpital, ils étaient assignés à une maison de repos pour s'assurer qu'ils pouvaient retourner à l'hôpital en cas d'événement. Étant donné que l'intervention à l'étude impliquait un traitement ambulatoire, l'étude était ouverte. Tous les patients ont reçu l'antibiotique gratuitement.

Analyse statistique : l'analyse portait sur l'intention de traiter. Pour chaque groupe de comparaison, les mesures de tendance centrale et de dispersion ont été estimées pour les variables continues, et les fréquences absolues et relatives ont été déterminées pour les variables discrètes et nominales. Le test statistique réalisé pour tester l'hypothèse de non-infériorité est très proche du test traditionnel de comparaison des proportions ; la seule différence est que la marge de non-infériorité est ajoutée à la formule, et une valeur de p < 0,05 confirme la non-infériorité. Le programme statistique STATA version 14.2 a été utilisé pour l'analyse.