Validations du nouveau cut-of pour la stratification des complications postopératoires, la gestion des drains (DALCUT)

La fistule pancréatique (PF) reste la principale complication après chirurgie pancréatique avec une incidence décrite jusqu'à 45% des cas, même dans les centres à fort volume. Elle peut déterminer l'apparition d'autres complications telles que des abcès abdominaux, des infections de plaies chirurgicales, des septicémies et des hémorragies, parfois mortelles. De plus, l'impact économique dû à l'allongement du séjour hospitalier et les coûts de gestion de la FP ne sont pas secondaires.

Le Groupe d'étude international sur la fistule pancréatique (ISGFP) a normalisé la définition de la PF en l'identifiant comme "la fuite d'un drainage chirurgical ou percutané de toute quantité mesurable de liquide, à partir du troisième jour postopératoire (POD3), avec une teneur en amylase trois fois supérieur à la limite supérieure normale des amylases sériques. " Cependant, selon cette définition, tous les patients qui satisfont à cette condition, même en l'absence de tout signe ou symptôme clinique, sont définis comme souffrant de fistule pancréatique.

Pour surmonter cela, un système de classification en trois grades de PF a été introduit, basé sur l'impact clinique :

• Grade A : Il s'agit d'une fistule biochimique ; Aucune intervention nécessaire, pas de changement significatif du séjour hospitalier post-opératoire.
• Grade B : il nécessite une prolongation du séjour hospitalier post-opératoire, la permanence de drains chirurgicaux, la mise en place éventuelle de drainages complémentaires sous guidage radiologique, une antibiothérapie et le recours à une nutrition artificielle, entérale ou parentérale ;
• grade C : une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire. Les grades B et C représentent des fistules cliniquement pertinentes. Il est donc évident qu'une définition correcte du FP et de son grade (A, B, C) ne peut être formulée qu'« a posteriori ».

Cependant, compte tenu de l'impact pronostique élevé de la FP, il est nécessaire d'identifier les facteurs de risque et les outils diagnostiques capables de stratifier les patients à risque de fistule pancréatique et de parvenir à un diagnostic précoce afin de mieux planifier à la fois le traitement de celui-ci et les complications qui peuvent surgir.

De nombreux auteurs supposent que le principal facteur prédictif de PF est représenté par le niveau d'amylases dans le liquide de drainage abdominal, à différents seuils et à différents jours postopératoires. D'autres supposent que le drainage abdominal lui-même détermine le développement de PF et d'autres complications.

Molinari a montré qu'un niveau d'amylase dans le liquide de drainage abdominal <5000 UI/L en POD1 identifie un sous-groupe de patients à faible risque de PF chez qui le drainage abdominal est défavorable à maintenir. Dans le travail de Molinari, cependant, les patients atteints de FP de grade A ont également été pris en compte.

Dans son expérience, Fong a identifié un sous-groupe à haut risque de PF chez les patients ayant subi une DCP avec un niveau d'amylase dans le liquide de drainage abdominal > 600 UI/L en POD1. L'auteur a donc proposé l'ablation immédiate du drainage abdominal chez les patients considérés à faible risque.

L'un des biais les plus constants de l'étude Fong est que chez certains patients, il y avait un drainage intra-pancréatique relié à l'extérieur. Récemment, Seykora a montré comment, chez les patients sous DCP, il est possible d'utiliser différents seuils de niveau d'amylase sur le liquide de drainage en POD1, POD3 et POD5 afin de prédire le risque de PF cliniquement pertinent et de moduler la gestion des drainages chirurgicaux.

Une des limites des seuils identifiés par Seykora est représentée par le fait qu'ils ont été identifiés en considérant leur valeur prédictive négative plutôt que leur valeur prédictive positive.

Dans une étude récemment menée au Campus Bio-Medico de l'Université de Rome, Caputo a confirmé que le dosage d'amylase sur le liquide de drainage abdominal représente le facteur prédictif cliniquement le plus important de PF et a confirmé, comme l'a souligné Seykora, que la gestion du drainage abdominal est nécessairement un processus dynamique conditionné principalement par le dosage en série des amylases sur le liquide de drainage (POD1-3).

De plus, dans les travaux de Caputo, des seuils d'amylases sur le liquide de drainage abdominal (> 666 UI/L en POD1 et > 252 UI/L en POD3) ont été identifiés comme capables de prédire plus de 80% du PF cliniquement pertinent . Il a également été montré que la valeur des amylases sur le liquide de drainage abdominal à POD3 > 207 UI/L et la présence d'une collection abdominale de dimensions égales ou supérieures à 5 cm au scanner abdomen sans contraste réalisé le même jour est significativement corrélé au risque de développer une fistule biliaire.

Si elle est confirmée par cette étude, la pratique du maintien du drainage en place jusqu'au POD3 pourrait être validée. Les drainages pourraient être supprimés au POD3 en cas de taux d'amylase au POD1 < 666 U/L et taux d'amylase au POD3 < 252 U/L sauf dans les cas où les taux d'amylase au POD3 sont ≥ 207 et pour lesquels l'utilisation systématique du scanner abdominal sur le jour même semble justifié afin de détecter des collections abdominales ≥ 5 cm qui confirment le risque de cette complication. Dans cette dernière catégorie de patients, compte tenu du risque de fistule biliaire, les drainages pourraient être maintenus au-delà du JOD3.