Étude grecque sur la réparation endovasculaire des anévrismes rompus de l'aorte abdominale (GRAND)

Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus (AAAr) restent l'un des événements médicaux les plus émergents, avec plus de 90 % de mortalité en l'absence de traitement et une prévalence d'au moins 45 patients pour 1 000 000 d'habitants. La mortalité à 30 jours pour la réparation ouverte d'urgence est restée à environ 50 %, et il n'y a pas d'amélioration constante des résultats de la technique ouverte au fil du temps. Depuis son développement, la réparation endovasculaire des anévrismes (EVAR) est de plus en plus utilisée même en situation d'urgence.

Jusqu'à présent, il y a eu 4 essais contrôlés randomisés, comparant l'EVAR à la réparation ouverte pour les AAAr. Le premier était un petit procès de Nottingham suivi du procès néerlandais AJAX et du français ECAR. Le dernier et le plus grand essai avec 613 patients était l'essai UK IMPROVE. Tous ces essais ont montré la non infériorité d'EVAR, mais n'ont pas réussi à prouver le bénéfice d'EVAR sur la mortalité à 30 jours. En outre, deux méta-analyses des ECR ci-dessus ont de nouveau indiqué que la mortalité à 30 et 90 jours est similaire entre l'EVAR et la chirurgie ouverte, à l'exception des femmes ayant un meilleur résultat avec une approche endovasculaire.

Au contraire, plusieurs études observationnelles et registres ont même montré une réduction de 50 % du risque de mortalité avec EVAR. Il y a eu d'énormes critiques et discussions sur les résultats de l'essai IMPROVE, dans lequel 10 % des patients sont passés au groupe de traitement non attribué. Dans les deux groupes, les patients traités par EVAR avaient une mortalité de 25 %, significativement inférieure à ceux qui avaient subi une chirurgie ouverte (38 %). De plus, deux études récentes publiées qui ont comparé la mortalité des AAAr entre la Suède, les États-Unis et le Royaume-Uni, sont arrivées à la conclusion que la mortalité est plus faible dans les centres qui acceptent un grand nombre de cas d'AAAr, principalement traités avec EVAR. Il y a un argument selon lequel ces résultats encourageants sont sujets à des biais, car il y a une sélection des patients en fonction de la stabilité hémodynamique et de la morphologie aortique. Un contre-argument valable avancé par Lachat et ses collègues est que l'EVAR pour AAAr dans leur centre, chez le patient stable à risque modéré avec une anatomie favorable (longueur du collet aortique> 10 mm) a une mortalité à 30 jours réduite de 10%, un résultat jamais démontré avec réparation ouverte. Au fur et à mesure de l'évolution d'EVAR, de nouvelles caractéristiques techniques des appareils peuvent répondre aux limites actuelles de la technique. De plus, l'obstacle d'adéquation anatomique pour EVAR a été révoqué par l'étude PROTAGORAS, qui a conduit au marquage CE pour un système d'endoprothèse commerciale, permettant le traitement de longueurs de collet aortique aussi petites que 2 mm avec l'utilisation de la technique de cheminée. Les auteurs de l'essai IMPROVE reconnaissent que : « L'adéquation d'un anévryme rompu à l'EVAR est subjective et sera définie par la morphologie aortique, l'expérience de l'opérateur et l'éventail des techniques de réanimation, endovasculaires et anesthésiques disponibles ».

Il est sûr de deviner que les patients hémodynamiquement compromis bénéficieraient d'une procédure moins invasive, avec une exposition chirurgicale minimale, le cas échéant, et une anesthésie locale. Il ne fait cependant aucun doute que pour un centre, adopter une politique EVAR uniquement, pose de nombreux défis logistiques.

L'objectif de cette étude de recherche est qu'une approche "EVAR d'abord" est réalisable dans les AAAr, même dans les anatomies plus complexes et chez les patients ayant moins de réserve physiologique et en même temps prouver que la mortalité et la morbidité à court et à moyen terme avec EVAR sont significativement inférieures à celles réparation ouverte par rapport aux taux de mortalité et de morbidité des patients recevant une réparation ouverte dans le dernier ECR « IMPROVE ». Cela peut être réalisé en mettant en œuvre un algorithme de traitement pour le temps pré-intra et post-opératoire, basé sur des protocoles déjà établis et des normes internationales pertinentes, dans le seul but d'éviter les facteurs de prise en charge des patients qui contribuent à la mortalité et à la morbidité. En outre, cette étude de recherche montrera une applicabilité accrue de l'EVAR dans les AAA rompus avec un col proximal de diamètre plus court et plus large et avec une angulation> 60 degrés, avec la mise en œuvre d'EndoAnchors (HeliFX). Un autre objectif de cette étude de recherche est d'identifier le rôle du mécanisme de coagulation dans la mortalité globale et ainsi de distinguer les profils de coagulation des patients qui peuvent prédire ou modifier le résultat.