Réponses de phénotypage aux corticostéroïdes systémiques dans la gestion des crises d'asthme (PRISMA)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE

Les crises d'asthme sont vaguement définies comme une détérioration des symptômes et/ou de la fonction pulmonaire par rapport au départ. En revanche, la classification plus stricte de la gravité de la crise est basée sur la décision de traiter : un épisode sévère nécessite ≥ 3 jours de corticoïdes oraux et/ou une hospitalisation. Les crises d'asthme graves entraînent une morbidité importante, une utilisation des soins de santé et des décès évitables. Malgré les preuves croissantes de l'hétérogénéité des mécanismes à l'origine des crises d'asthme, la norme de soins dans l'asthme aigu n'a pas changé depuis 30 ans. Il consiste en un traitement "taille unique" avec des corticostéroïdes oraux et souvent des antibiotiques.

Les données d'une analyse transversale de l'asthme sévère à l'état stable ont montré la valeur complémentaire et potentiellement additive des éosinophiles sanguins et du FeNO. Dans cette étude d'une cohorte de patients souffrant d'asthme sévère qui se sont avérés très adhérents à la corticothérapie à haute intensité, il a été montré que les éosinophiles sanguins et la non-suppression de FeNO fournissent des informations mécanistiques sur deux compartiments immunitaires différents : les éosinophiles sanguins reflètent le pool systémique de les cellules effectrices et l'IL-5 circulante ; tandis que FeNO est corrélé à la cytokine de type 2, à la chimiokine, à l'alarme et à l'inflammation éosinophile dans les voies respiratoires.

En outre, des travaux épidémiologiques portant sur les taux annualisés de crises d'asthme sévères dans le groupe témoin d'essais cliniques randomisés ont montré une valeur additive des éosinophiles sanguins de base et du FeNO pour prédire les crises d'asthme. Dans ces populations d'essais, un FeNO de base élevé (≥ 50 contre < 25 ppb) était associé au double des taux de crises d'asthme sévères chez les patients présentant une éosinophilie sanguine similaire (≥ 0,30 × 109/L). Des analyses plus poussées ont révélé que le risque excédentaire de crises d'asthme conféré par les deux biomarqueurs était éliminé par la thérapie anti-inflammatoire ciblée de type 2.

Dans l'asthme aigu, deux études ont documenté l'hétérogénéité des crises. Pourtant, les réponses au traitement aux cours systémiques aigus de corticostéroïdes et d'antibiotiques n'ont pas été liées au phénotype inflammatoire de type 2 et à la présence d'une infection des voies respiratoires, respectivement. En outre, les preuves à l'appui des évaluations des biomarqueurs aigus au point de service font défaut, même si les crises d'asthme se présentent souvent chez les médecins généralistes et affectent de manière disproportionnée les communautés isolées.

HYPOTHÈSE DE L'ÉTUDE

Sur la base des connaissances antérieures sur l'asthme chronique stable et des rapports selon lesquels les crises d'asthme sont des événements hétérogènes, on émet l'hypothèse que les réponses au traitement aux corticostéroïdes systémiques dans l'asthme aigu varient en fonction du phénotype inflammatoire sous-jacent. Plus précisément, on suppose que les événements inflammatoires de type 2 (identifiés par l'augmentation de l'EOS et du FeNO sanguins) bénéficient le plus des corticostéroïdes et que les événements présentant des biomarqueurs de type 2 faibles ont une réponse anti-inflammatoire clinique et biologique objective moindre, mais peut-être des taux plus élevés. d'infection ou de dysfonctionnement des voies respiratoires.

Une hypothèse secondaire critique de cette étude est que les évaluations inflammatoires et microbiologiques POC dans l'asthme aigu sont possibles, acceptables et fiables. Les ramifications de ces découvertes seraient d'étendre la gestion de l'asthme guidée par les biomarqueurs aux soins primaires et aux zones isolées, aidant ainsi les efforts de gestion des corticostéroïdes et des antibiotiques.

ÉTUDIER LE DESIGN

L'étude sera menée au centre de recherche du Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS). Il ne s'agit pas d'un essai clinique ; les corticostéroïdes systémiques sont le traitement standard des crises d'asthme et seront administrés au besoin.

PARTICIPANTS

Les patients inclus dans l'analyse primaire et comptant pour la taille de l'échantillon cible devront avoir une preuve objective de l'asthme telle que définie par les directives internationales : soit sur la base du dossier médical, de la variabilité de la fonction respiratoire entre les visites d'étude 1 et 2, soit avec un diagnostic clinique test de suivi requis commandé par le pneumologue de l'étude et effectué après la participation à l'étude. Les données non confirmées sur les asthmatiques seront rapportées mais ne seront pas utilisées dans l'analyse principale.

Tous les participants (± leur parent ou tuteur légal) doivent fournir un consentement éclairé pour le protocole d'étude principal. Les patients qui ne peuvent pas ou refusent de participer à la collecte des données de la carte journal pour la période de surveillance à domicile pourront toujours participer à toutes les autres procédures de l'étude.

VISITES D'ÉTUDE

La première visite aura lieu au jour 0 de la crise d'asthme, avec de la prednisone par voie orale délivrée par la pharmacie communautaire (40 mg x 7 jours) ; la deuxième visite aura lieu le jour 7 ; un sondage en ligne sera envoyé 90 jours plus tard.

L'utilisation concomitante d'antibiotiques ne sera envisagée que pour les patients présentant ≥ 1 des critères suivants : protéine C-réactive > 20 mg/L, procalcitonine > 0,25 mcg/L, ou culture d'expectoration positive ou test POC multiplex pour l'agent pathogène bactérien significatif.

Les témoins sains assisteront à une visite.

Toutes les visites d'étude seront effectuées le matin pour éviter l'effet de confusion de la variation circadienne des biomarqueurs inflammatoires de type 2.

• Visite 1 Des évaluations multimodales seront effectuées lors de la visite d'étude d'une durée d'environ 2 heures.
• Visite 2 Elle comprendra en outre un score de satisfaction du patient et l'autorisation de contacter le fournisseur de soins primaires du patient pour un sondage auprès des médecins sur les tests POC.
• Visite 3 Quatre-vingt-dix jours après la visite 2, les patients seront contactés par e-mail pour remplir un formulaire de sondage rapide en ligne.

ANALYSES EN LABORATOIRE DE RECHERCHE RESPIRATOIRE

L'étude sera étroitement associée à la biobanque locale du Réseau de recherche en santé respiratoire du Québec. Elle se fera en collaboration avec le laboratoire de recherche en microbiologie Lévesque-Martin de Sherbrooke et la plateforme RNOmics de l'Université de Sherbrooke.

Les bandelettes de nasosorption seront centrifugées avec du NELF élué à travers un filet en plastique puis congelées (-80°C).

Les expectorations seront traitées avec le surnageant d'expectoration élué au tampon phosphate de Dulbecco (DPBS) congelé avant le comptage différentiel des cellules, comme décrit précédemment.

Le sang total sera aliquoté dans le sérum, le plasma, le buffy coat et les échantillons de sang complet et congelé.

L'écouvillon nasal doit être analysé immédiatement à l'aide du test moléculaire ultrarapide ID NOW pour exclure le SaRS-CoV2.

Un écouvillon nasopharyngé lors de la première visite sera analysé à l'aide d'une PCR multiplex au point de service pour 19 virus et bactéries respiratoires (à l'aide du panel respiratoire BIOFIRE® - non répété si RP2.1-EZ est mis à disposition) pour identifier d'autres contributeurs infectieux à l'attaque.

Les autres brosses nasopharyngées et les bouchons d'expectoration auront l'ARN stabilisé puis congelé (2x dans RNA-Protect et 1x flash congelé).

Si une quantité suffisante d'expectorations est produite lors de la visite 1, un bouchon d'expectoration sera envoyé pour une culture bactérienne conventionnelle, et jusqu'à trois autres bouchons seront congelés (2x congelés rapidement, 1x dans du glycérol à 10 %). Les échantillons d'urine seront congelés.

ANALYSES STATISTIQUES

Des statistiques descriptives seront générées pour l'échantillon complet et séparées par groupes (c'est-à-dire les fréquences et les pourcentages pour la catégorie, la moyenne et l'écart type (SD) pour la distribution continue, médiane et interquartile pour la distribution continue asymétrique). La normalité des variables sera évaluée visuellement à l'aide de graphiques Q-Q et d'histogrammes.

Les données démographiques seront comparées entre les asthmatiques et les témoins sains à l'aide de tests t non appariés (Mann-Whitney) pour les variables continues et du chi carré (test exact de Fisher) pour les variables catégorielles. Aucune méthode d'imputation n'est prévue pour les données manquantes. Les fréquences et les pourcentages de manquants seront présentés, et la suppression par liste sera utilisée pour les analyses concernées.

L'analyse principale menée chez les asthmatiques évaluera l'évolution du VEMS.

Pour considérer l'influence des variables potentiellement confondantes, des modèles de régression linéaire simple et multiple seront créés pour les deux variables indépendantes (éosinophiles sanguins et FeNO). Les facteurs de confusion pris en compte sont l'âge, le sexe à la naissance, l'indice de masse corporelle, le statut atopique, les IgE sériques, la race asiatique, la polypose nasale, les antécédents de tabagisme, l'indice de Charlson, l'intensité du traitement au départ, les antécédents d'exacerbation au cours des 12 derniers mois et l'ACQ-5.

Seuls les facteurs de confusion associés (p<0,1) au VEMS seront inclus dans le modèle multivariable final. Les hypothèses du modèle (linéarité, normalité des résidus et homoscédasticité) seront évaluées et les modèles seront ajustés en cas de violation.

Les coefficients seront présentés avec leurs transformations respectives et leurs intervalles de confiance à 95 %.

Les analyses secondaires comprendront :

• Modification des autres valeurs de spirométrie (FVC, FEV1/FVC)
• Modification des scores de symptômes (EVA dyspnée, ACQ-5)
• Changement d'oscillométrie (R5-20)

Toutes les statistiques seront analysées avec un α bilatéral de 0,05 et, lorsque plusieurs médiateurs inflammatoires sont testés, en contrôlant un taux de fausse découverte <0,05 [54]. Les analyses statistiques seront effectuées avec SPSS (SPSS Inc, USA), RStudio 2021.09.01 build 372 (RStudio, USA) avec R v4.1.2 (R Foundation) et GraphPad Prism (GraphPad Software, États-Unis).

TAILLE ET FAISABILITÉ DE L'ÉCHANTILLON

Pour l'analyse principale (but 1), 47 crises d'asthme doivent être évaluées pour identifier les coefficients de corrélation r≥0,40 avec une valeur de p bilatérale <0,05 et une puissance de 80 %. Cette approche conservatrice nous permettra de réduire la présence de surajustement en considérant un maximum de 5 variables indépendantes dans le modèle multivariable, en suivant la règle empirique de 10 observations par prédicteur.

Les analyses secondaires sont exploratoires.