Cukorbetegség szűrése, kockázatkezelés és betegségkezelés a mentális egészséggel járó magas kockázatú lakosság körében

London Ontarióban a közösségi alapú szolgáltatásokat a magas kockázatú mentális egészségügyi lakosság számára elsősorban két közösségi ügynökség nyújt: a Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) és a Canadian Mental Health Association (CMHA). A WOTCH kezelési, támogatási, rehabilitációs és gyógyulási szolgáltatásokat nyújt súlyos mentális betegségben szenvedőknek, beleértve az esetkezelést, a szociális rekreációs tevékenységeket, valamint a szakmai és lakhatási lehetőségeket. Minden ügyfél kapcsolatban áll egy közösségi támogató dolgozóval, aki otthonukban vagy más közösségi helyszíneken találkozik az ügyfelekkel, hogy rehabilitációs terveket dolgozzon ki, figyelemmel kísérje e tervek sikerességét, koordinálja a szolgáltatásokat és az ügyfél nevében képviseljen. Hasonlóképpen, a CMHA számos oktatási és támogatási szolgáltatást nyújt London Middlesex területén. A CMHA központosított felvételt és értékelést biztosít a WOTCH, London East Community Mental Health Services és saját közösségi támogatási esetkezelési programjuk számára. A programokhoz való hozzáférés minősítési kritériumai három kulcselem értékelésén alapulnak: fogyatékosság, időtartam és diszfunkció.

A WOTCH, a CMHA és a London Mental Health Crisis Service közös ügyfél-nyilvántartást vezet az ügyfelek számára. Az egyének krízisterveket készítenek, és olyan információkhoz jutnak, amelyek magukban foglalják az elsődleges diagnózist, a társbetegségeket, a gyógyszeres kezelést, a demográfiai adatokat és a háziorvost.

Projekt lakossága -

A projektben résztvevőket az aktív WOTCH és CMHA adatbázisból választottuk ki. Azokat a résztvevőket, akiket az adatbázisban skizofrénia (vagy pszichotikus rendellenesség) diagnózissal és/vagy újszerű antipszichotikus gyógyszerrel kezeltként azonosítottak, felkérték a projektben való részvételre. Az adatbázisban korábban cukorbetegséggel diagnosztizált résztvevők nem szerepeltek a résztvevők kezdeti kiválasztásában. Összesen 60, a fenti kritériumoknak megfelelő résztvevőt választottak ki a projekt kezdeti szűrési szakaszába.

Első fázis

A javasolt projekt első szakaszának célja annak meghatározása, hogy ezeket a komplex betegeket hogyan kezelik az alapellátásban. A projektben való részvétel feltételeit teljesítő résztvevők alapellátását ellátó háziorvosok hozzájárulását kérték ki. A táblázat áttekintését a helyszínen végezték el minden családi praxis helyén, az orvos által biztosított helyen. Az áttekintés demográfiai információkat, diagnózisokat, gyógyszerhasználatot (múltbeli és jelenlegi), laboratóriumi eredményeket (vércukor- és lipidprofil), valamint a gyógyszeres mellékhatások profilját tartalmazza.

Második fázis

A javasolt projekt második szakaszának célja a diabetes mellitus prevalenciájának és kockázati profiljának számszerűsítése, valamint a mentális betegségek tüneteinek és fogyatékosságainak meghatározása ebben az azonosított magas kockázatú populációban. A diagram áttekintése során azonosított összes résztvevőt, akik az elmúlt évben nem kaptak orális glükóz tolerancia tesztet (OGTT) a jelenlegi irányelveknek megfelelően, követték a javasolt projekt második fázisában. Ezenkívül az eseti dolgozók visszajelzéseit használták információforrásként az előzetes szűréssel kapcsolatban olyan esetekben, amikor az orvosok nem járultak hozzá a diagram-auditban való részvételhez, de a kliens hozzájárult a részvételhez. Azokat a résztvevőket, akikről megállapították, hogy OGTT-re van szükségük a DM szűréséhez, meghívást kaptak a CMHA vagy a WOTCH létesítményeiben tartott szűrési eseményre. Az esetmunkások aktív szerepet játszottak abban, hogy megkönnyítsék a résztvevők részvételét a szűrési eseményeken. Egy phlebotomiával rendelkező munkatárs végezte az OGTT-t. Ha a lipidprofil nem készült el az elmúlt évben, akkor a jelenlegi mintát is elemzik lipidek szempontjából. Ekkor készült el a cukorbetegség kockázati profilja, a Brief Symptom Inventory (BSI) és az Egészségügyi Világszervezet fogyatékossági skálája (WHO-DAS II) is. Az OGTT-t a phlebotomist egy, a projekt által leszerződött központi laborba küldte, hogy biztosítsa az elemzések belső konzisztenciáját. A laboreredmények másolatait megküldtük a háziorvosnak, a résztvevők aktájában való elhelyezésre, valamint az adatkezelőnek a javasolt vizsgálattal kapcsolatos elemzések céljából.

Harmadik fázis

A javasolt projekt harmadik szakaszának célja egy multidiszciplináris ellátási modell megvalósításának értékelése, amely összhangban van a cukorbetegség kezelésére vonatkozó jelenlegi irányelvekkel, ebben a magas kockázatú populációban. Azok a résztvevők, akiket az előző két fázis valamelyikében cukorbetegként vagy prediabéteszben szenvedtek, meghívást kaptak egy multidiszciplináris diabéteszkezelési programba. A program havonta fut a WOTCH és CMHA szolgáltatási helyek meghatározott szokásos pontjain. A WOTCH és a CMHA azonosított munkatársait arra bátorítjuk, hogy vegyenek részt a programban, hogy következetes forrásként szolgáljanak az előrehaladás nyomon követéséhez, valamint bővítsék ismereteiket és ismereteiket a cukorbetegség kezelésének és a cukorbetegség szövődményeinek céljairól. A program a London Intercommunity Health Centre (LIHC) diabéteszes kockázat- és betegségkezelési programján alapul, amelyet korábban egy közösségi egészségügyi központban teszteltek. A klinika során a résztvevők egyénileg találkoznak a nővérrel (NP), aki egy Diabetes Care Flow Sheet-en keresztül dolgozik. Minden havi látogatás alkalmával az NP felméri a glikémiás kontrollt, a magas vérnyomást, a gyógyszereket, a súlyt és a lábápolást. A dohányzással, aktivitással, diétával és stresszel kapcsolatos életmód-tanácsadás is biztosított. Minden résztvevő első látogatása alkalmával lépésszámlálót kap, és eligazítja a használatáról. Ez segíti az NP-t a fizikai aktivitás felmérésében, és motivációs eszközt biztosít a résztvevő számára. Az NP felelős a várt tartományon kívül eső változók kiemeléséért. Ha úgy dönt, hogy vannak olyan kérdések, amelyek további klinikai konzultációt igényelnek, az NP ezután a résztvevőt a megfelelő csapattaghoz irányítja. A DHC csapatában egy lábápoló szakember, dietetikus, cukorbeteg oktató nővér és egy háziorvos található. A háziorvosi csoport vezetője minden olyan klinikai problémát, amely a DHC hatályán kívül esik, szakorvosi nyomon követésre utal. Minden résztvevő megfelelő utasításokat kap a multidiszciplináris klinikára való visszatérésről.

Az NP azt is figyelemmel kíséri, hogy minden résztvevőnek szüksége van a glükóz és lipidek időszakos laboratóriumi vizsgálatára. A neuropátia, nephropathia éves szűrése és a szemvizsgálatok a Diabetes Care Flow Sheet-en vannak feltüntetve. A DHC csapata emlékeztetőt küld a résztvevők háziorvosainak ezekről a rendszeresen szükséges beutalókról, valamint minden releváns klinikai adatról.