Neuroma fájdalom sebészeti kezelése amputált betegeknél (STOCAP)

A végtag amputáció gyakori műtét az Egyesült Államokban és a világ más részein. Becslések szerint csak az Egyesült Államokban közel 2 millió felnőtt él. A végtagamputáció etiológiája változatos, de a leggyakoribb indikációk közé tartoznak a 2-es típusú cukorbetegség szövődményei, a nem diabéteszes perifériás érbetegség, a trauma és az onkológiai állapotok. Tekintettel ezeknek a patológiáknak a növekvő előfordulására, óvatos becslések szerint az amputált végtaggal élők populációja valószínűleg megduplázódik a következő évtizedekben.

Azoknál a betegeknél, akiknél végtagamputációt hajtanak végre, jelentős a kockázata a krónikus neuropátiás fájdalom kialakulásának a tünetekkel járó neuromaképződés következtében, ami nagyrészt annak köszönhető, hogy a végtagokon belül rengeteg jelentős ideg található, amelyeket az eljárás részeként szükségszerűen átmetszenek. A fájdalomnak két különböző formája van a nagy végtagamputáción átesett betegeknél. A maradék végtagfájdalom az amputáció utáni fájdalom egyszerűbb formája, amely az amputációs csonkon belüli neuroma kialakulásának tulajdonítható. A perifériás idegek átmetszését követően a proximális csonkból regenerálódó axonok hajlamosak a rendezetlen idegi növekedés aggregátumait képezni, amelyeket neuromáknak neveznek. Egyes neuromák súlyos, kezelhetetlen fájdalmat okoznak, ami jelentős károsodást okoz a protézis illeszkedésében és működésében, a mindennapi tevékenységekben és az életminőségben. Egyes becslések szerint a maradék végtagfájdalom prevalenciája a neuroma kialakulásának tulajdonítható akár 75%-ban is. A fájdalom másik formája fantom végtagfájdalomként ismert. Míg a fantom végtagfájdalmak hátteréről folyamatos vita folyik, sokan úgy gondolják, hogy ez az agykéreg krónikus stimulációjából ered, a perifériás neuromák fájdalmas bemeneteivel, ami a kéreg kiszámíthatatlan és rosszul jellemezhető átszervezéséhez vezet. A fantom végtagfájdalom előfordulásának 85%-át is elérő tájékozott becslések szerint számoltak be. A tüneti neuromák sikeres megelőzése és kezelése végtagamputáció esetén ezért kiemelten fontos, tekintettel a krónikus posztamputációs végtagfájdalom patogenezisében betöltött központi szerepre, amely magában foglalja mind a reziduális végtagfájdalmat, mind a fantom végtagfájdalmat.

A tünetekkel járó neuromák által okozott krónikus poszt-amputációs fájdalom kezelési lehetőségei változatosak. Mind a fantom végtagfájdalom, mind a maradék végtagfájdalom orvosi lehetőségei korlátozott sikerrel jártak. A széles körben elterjedt használat ellenére a neuromoduláló gyógyszerek, például a gabapentin hasznosságát megkérdőjelezték a közelmúltban végzett nagyszabású metaanalízisek, amelyek nem mutattak érdemi javulást. A neurotoxinokat, például a botulinum toxint is tanulmányozták, és azt találták, hogy korlátozott mértékben képesek enyhíteni a fájdalmat.

A tünetekkel járó neuromák kezelésére és megelőzésére szolgáló egyik leggyakrabban használt sebészeti módszer a proximális idegcsonk eltemetése a közeli izomba. Széles körben elterjedt tévhit, hogy a proximális idegcsonk izomba temetése megakadályozza a neuroma kialakulását. Az elegáns állatkísérletek azonban bebizonyították, hogy a neuroma regenerációja gyakorlatilag garantált, mivel a beidegzett izom nem fogad el további beidegzést a regenerálódó idegsejtektől.

Az elmúlt évtizedben két másik sebészeti kezelés is divatba jött a krónikus amputáció utáni végtagfájdalom kezelésére. A célzott izomreinnervációt (TMR) kezdetben a fejlett protézisek intuitív vezérlésének eszközeként fejlesztették ki, és csak később észlelték, hogy csökkenti a neuroma fájdalmát. A TMR magában foglalja a sérült ideg proximális idegcsonkjának átvitelét egy közeli disztális motoros ágba. A korai eredmények ígéretesek. Egy nemrégiben közzétett randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta a TMR-megközelítés fölényét az „izomba temetni” megközelítéssel szemben, olyannyira, hogy a vizsgálat idő előtt zárult a TMR-nek a historikus technikához képesti fölénye miatt.

A másik közelmúltban kifejlesztett és széles körben elterjedt lehetőség a krónikus amputáció utáni végtagfájdalom sebészi kezelésére a regeneratív perifériás idegi interfész (RPNI) létrehozása. A TMR-hez hasonlóan az RPNI-t eredetileg egy olyan módszernek tervezték, amely interfészt biztosít egy fejlett neuroprotézishez, mielőtt a neuromák kezelési stratégiájaként alkalmazták volna. Az RPNI-k olyan izomgraftok, amelyek a levágott proximális idegcsonkok végeihez vannak kötve. Ez a technika technikai egyszerűsége és ígéretes korai klinikai adatai miatt vált népszerűvé. Az „izomba temetés” megközelítéssel ellentétben az RPNI-k a betakarításkor denerváltak, és kimutatták, hogy elfogadják a reinnervációt a proximális idegcsonkból történő közvetlen neurotizáció révén.

A fent leírt stratégiák lehetséges korlátainak kezelése érdekében a kutatók az RPNI-hez hasonló, de az érrendszert megőrző izomcélpontok használatát javasolják – egy vaszkularizált, denervált izomcélpont (VDMT). Ezt úgy érik el, hogy az átmetszett ideg közelében az izom egy részét érpórázon emelik fel. A szomszédos izmokat perfundáló nagyobb erekből származó perforáló ágak bőségesen megtalálhatók a végtagokban. A vaszkuláris pórázokkal együtt utazó idegeket felosztják, hogy biztosítsák az izom teljes denervációját. Ezért a VDMT-k fogékonyak lesznek a beültetett proximális idegcsonkból történő reinnervációra, fenntartják az érrendszert, hogy a VDMT-k elég nagyok legyenek ahhoz, hogy rengeteg szenzoros receptort (orsósejteket, Golgi-készülékeket stb.) lássanak el a regeneráló axonok befogadásához, és elkerüljék a használatot. egy idegköpenyből. Röviden, a VDMT a jelenleg használt sebészeti technikák lehetséges továbbfejlesztéseit kínálja.

Ami a műtéti eredményeket illeti, a TMR- és RPNI-műtétekkel kapcsolatban robusztus adathalmaz áll rendelkezésre, és néhány újabb jelentés pre- és posztoperatív fájdalompontszámokat tartalmaz az egyes műtétekre vonatkozóan. Egy tanulmány kivételével, amely prospektívan hasonlította össze a TMR-t a neuroma kimetszésének és a környező szövetekbe történő beültetésének történelmi aranystandardjával, megdöbbentően hiányoznak a fájdalom kimenetelére vonatkozó prospektív adatok. Ezenkívül a nyomozók nincsenek tisztában az RPNI és a TMR várható, egymás közötti összehasonlító adataival. Robusztus, prospektív, összehasonlító adatokra van most szükség a VDMT-megközelítés validálásához és hatékonyságának a többi bevett technikához képest történő értékeléséhez.

A végtagamputációt végző sebészek (pl. ortopéd sebészek, érsebészek, traumás sebészek, plasztikai sebészek és lábgyógyászok), valamint az amputáció utáni végtagfájdalmak mentőeljárásait végző sebészek számára kiemelten fontos, hogy megértsék e műtétekben rejlő lehetőségeket. kezelni ezt a fájdalmat. Az orvosok még mindig nem rendelkeznek bizonyítékokon alapuló kezelési irányelvekkel. Ezen adatok generálásával a sebészek és a betegek megalapozottabb döntéseket hozhatnak arról, hogy melyik műtéti beavatkozás biztosítja a legnagyobb valószínűséggel a tartós, jelentős fájdalomcsillapítást.