Precisione dell'ecografia endoscopica per il rilevamento dei tumori del fegato

L'incidenza del carcinoma epatocellulare è in aumento negli Stati Uniti. La ragione di questo aumento è stata attribuita all'insorgenza dell'epatite C. Gli studi suggeriscono che i pazienti con epatite C sono a maggior rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare (alfa-fetoproteina elevata) e, pertanto, dovrebbero essere sottoposti a periodiche indagini radiologiche.

Il fegato è anche un sito comune per metastasi per vari tumori maligni. La metastasi al fegato influisce profondamente sulla gestione e sulla prognosi, poiché questi pazienti hanno un cancro avanzato e quindi non sono candidati alla chirurgia.

1.1 Attuali standard di cura

Per i tumori epatici primari l'alfa-fetoproteina, l'ecografia addominale e la TAC dell'addome sono i test suggeriti per lo screening nei pazienti a maggior rischio di sviluppare questa complicanza. La misurazione dell'alfa-fetoproteina sierica (AFP) può essere utile nella diagnosi e nella gestione dell'HCC. L'AFP è elevata sopra i 20 ng/ml in oltre il 70% dei pazienti con HCC. Tuttavia, aumenti dell'AFP da 10-500 ng/ml e anche occasionalmente fino a 1000 ng/ml possono essere osservati in pazienti con un alto grado di attività infiammatoria come con epatite virale cronica, che non hanno HCC (3). La sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo dell'AFP in 3 studi di screening ben eseguiti per HCC variavano rispettivamente dal 39%-64%, 76%-91% e 9%-32% (4). Gli studi di imaging svolgono un ruolo chiave nella diagnosi di HCC poiché un numero significativo di casi viene ignorato dall'AFP. La TAC e la risonanza magnetica sono test comunemente usati.

Sulla base degli studi condotti negli ultimi due decenni, le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (2004) per la gestione del cancro hanno raccomandato la TC per la valutazione del fegato per le metastasi (fare riferimento all'appendice III).

Studi recenti hanno dimostrato che la TC è tutt'altro che ideale per il rilevamento di metastasi primarie e metastasi epatiche (5,6). Uno studio ben progettato ha dimostrato che la TAC ha mancato il 32% dei tumori primari del fegato. Uno studio prospettico su 100 pazienti con carcinoma del colon-retto ha mostrato che la TC ha mancato le metastasi epatiche nel 37% dei casi (5). Un altro studio prospettico controllato su 135 soggetti ha dimostrato che la TC non è riuscita a rilevare le metastasi epatiche nel 49% dei pazienti con vari tumori maligni (6).

1.2 L'EUS come possibile strumento diagnostico per i tumori epatici L'EUS è uno strumento consolidato per la diagnosi e/o la stadiazione del cancro esofageo, gastrico e pancreatico. Studi recenti hanno mostrato un potenziale ruolo dell'EUS per l'imaging epatico (7, 8 e 9).

1.3 Confronto tra EUS e TAC per il rilevamento di metastasi epatiche

Gli studi suggeriscono che l'EUS può essere un'interessante alternativa alla TAC per il rilevamento delle metastasi epatiche, poiché può rilevare lesioni che non vengono rilevate alla TAC (9). L'EUS ha rilevato lesioni metastatiche trascurate dagli studi di imaging trasversali convenzionali in 5 casi su 222 (2,3%) (9). Un altro studio ha rilevato metastasi epatiche occulte nel 2,4% di 574 pazienti con sospetta neoplasia gastrointestinale o polmonare (4). Ogni paziente scoperto per avere metastasi occulte all'EUS aveva una TC di stadiazione, il che solleva un problema in merito alla qualità e/o all'interpretazione di tali studi.

Un ulteriore vantaggio dell'EUS è che l'aspirazione con ago sottile (FNA) può essere eseguita simultaneamente e quindi la conferma della malignità può solitamente essere ottenuta in un'unica procedura, mentre la TC o l'US richiedono in genere 2 sessioni per svolgere queste attività, una per il rilevamento e un'altra per FNA .

1.4 Limitazione dell'EUS: lobo destro Il limite dell'EUS è che non è in grado di esaminare completamente il lobo destro del fegato.

1.5 Motivazione dello studio. L'accuratezza diagnostica dell'EUS per il rilevamento dei tumori epatici (primari e metastatici) rimane sconosciuta. Ci sono prove sufficienti per suggerire che l'EUS può essere superiore alla TAC per le metastasi epatiche. Gli studi che hanno valutato il ruolo dell'EUS sono limitati dalla piccola dimensione del campione o dal disegno retrospettivo. Pertanto, è necessario uno studio prospettico con una dimensione del campione adeguata per determinare l'accuratezza diagnostica dell'ecografia endoscopica.

2.0 Obiettivi:

2.1 Primario:

Per confrontare l'accuratezza della scansione EUS e TC per il rilevamento del carcinoma primario e metastatico del fegato.

2.2 Secondario: 2.2.1 Determinare la resa diagnostica dell'agoaspirato mediante EUS (EUS-FNA) in pazienti con sospetta metastasi epatica all'esame EUS.

2.2.2 Confrontare l'accuratezza della scansione PET con l'EUS per il rilevamento delle metastasi epatiche.

2.2.3 Determinare la sicurezza di EUS-FNA in soggetti con lesioni epatiche. 2.2.4 Impatto dell'EUS sulla gestione del carcinoma epatocellulare 2.2.5 Studiare i reperti ecoendoscopici caratteristici del tumore epatico primario e secondario.

2.3 Ipotesi: 2.3.1 È probabile che l'EUS rilevi tumore primario e metastasi epatiche in soggetti con TAC normale.

Disegno 3.0: questo è uno studio prospettico in cui il gruppo di studio comprenderebbe pazienti consecutivi con cancro del colon, del pancreas, dell'esofago, del polmone e dello stomaco di nuova diagnosi e pazienti con epatite C o B con livelli elevati di alfa-fetoproteina o risultati radiologici indicativi di massa in il fegato.

I pazienti sarebbero selezionati dalla clinica di gastroenterologia, dalla clinica di cure primarie, dalla clinica chirurgica, dalle cliniche sub-specialistiche (oncologia, polmonari) e dalla clinica per l'epatite C. Queste cliniche sarebbero informate sullo studio EUS in corso e sui criteri di ammissibilità dello studio. Tutti i pazienti saranno visti nella clinica di gastroenterologia dove verrà fornita loro una descrizione dettagliata della procedura EUS-FNA. Inoltre, ai pazienti verrebbero forniti moduli di consenso. (Si prega di fare riferimento alla sezione 5 per i dettagli del processo di consenso.)

Popolazione studiata:

Iscrizione dei partecipanti.

I pazienti arruolati nello studio sarebbero sottoposti a:

• Anamnesi dettagliata ed esame fisico,
• CT-addome preferibilmente con contrasto, e
• Possibile scansione PET. La scansione PET verrà eseguita su pazienti che non hanno evidenti metastasi a distanza.
• Assegnazione dell'intervento: tutti i pazienti idonei sarebbero incoraggiati a sottoporsi all'esame EUS e EUS-FNA.

Intervento:

Descrizione e programma: tutti i pazienti idonei sarebbero sottoposti a esame EUS del fegato. Qualsiasi soggetto con anormalità sospetta per malignità nel fegato verrebbe sottoposto a FNA.

Descrizione e programma delle visite di follow-up. Dopo la procedura, il paziente sarebbe stato rimandato alla clinica da cui era stato identificato per un'ulteriore gestione. Questi pazienti vengono solitamente visitati da oncologi, pneumologi e chirurghi cardio-toracici a seconda dello stadio e delle condizioni mediche del paziente.