Studio di efficacia di Lucentis nel trattamento dell'edema maculare diabetico

L'edema maculare diabetico (DME) deriva dalla fuoriuscita anormale di macromolecole nello spazio extracellulare da microaneurismi e pareti dei vasi sanguigni incompetenti a causa di danni ai piccoli vasi dovuti a livelli elevati di glucosio nel sangue. Le forze oncotiche consentono quindi all'acqua di entrare nello spazio extracellulare. Anomalie nell'epitelio pigmentato retinico (RPE) possono ridurre il normale deflusso di fluido dalla retina al coriocapillare sottostante attraverso il meccanismo della pompa (Ferris et al. 1984). Ciò porta all'edema retinico nella macula con conseguente perdita della vista. Esistono prove che suggeriscono che il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) svolge un ruolo nella permeabilità della parete vasale con conseguente edema retinico (Aiello et al. 1997).

Gli studi dimostrano che è stato dimostrato che le giunzioni strette nelle pareti dei vasi sono regolate dal VEGF e che il VEGF aumenta la permeabilità vascolare (Anticliff et al. 1999). La retina umana sana contiene poco o nessun VEGF. L'ipossia, un componente della retinopatia diabetica, provoca una sovraregolazione del VEGF nella retina (Vinores et al. 1997). Il legame del VEGF con un anticorpo specifico per il VEGF può inibire l'edema risultante, prevenendo e possibilmente invertendo la perdita della vista.

La retinopatia diabetica è la principale causa di cecità nelle persone di età compresa tra 20 e 74 anni, rappresentando l'8% di tutti i casi di cecità legale e il 12% dei nuovi ciechi (Klein 1995). Una complicazione comune di tutte le forme di diabete mellito, la retinopatia diabetica è presente in oltre il 2,5% della popolazione degli Stati Uniti, o più di 5,3 milioni di persone di età pari o superiore a 18 anni (Prevent Blindness American 2002).

Tre forme di retinopatia sono comunemente riconosciute in associazione a tutte le forme di diabete mellito: 1) retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR), 2) retinopatia diabetica proliferativa (PDR) e 3) edema maculare diabetico (DME).

La NPDR è caratterizzata da anomalie oftalmoscopicamente visibili che includono microaneurismi, emorragie intraretiniche, essudati, infarti dello strato di fibre nervose retiniche (macchie di cotone idrofilo) e, nei casi più gravi, perline venose e anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA).

Nel corso del tempo, la NPDR può progredire in PDR più grave, il cui segno distintivo è la neovascolarizzazione sulla superficie della retina, del disco ottico o dell'iride e delle strutture angolari nella parte anteriore dell'occhio. La PDR è associata ad un alto rischio di morbilità visiva derivante da emorragia vitreale, distacco retinico da trazione e glaucoma neovascolare (Diabetic Retinopathy Research Group 1979).

La DME, la terza forma di retinopatia diabetica, è caratterizzata da gonfiore della parte centrale della retina che media la visione ad alta risoluzione. DME spesso coesiste e si sovrappone a NPDR o PDR. Quando l'area del gonfiore si trova a più di 1 diametro del disco (circa 1500 mm) di distanza dal centro della fovea, il gonfiore costituisce una bassa minaccia per l'acuità visiva ed è considerato un edema maculare non clinicamente significativo (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] Gruppo di ricerca 1985). La vista si deteriora quando il DME coinvolge il centro foveale. Il DME che coinvolge direttamente la fovea o è ad alto rischio di farlo è indicato come edema maculare clinicamente significativo (CSME) (ETDRS Research Group 1985).

Quando il centro della fovea è coinvolto dal CSME, il DME viene indicato come CSME con coinvolgimento del centro (CSME-CI), in contrapposizione a CSME senza coinvolgimento del centro (ETDRS Research Group 1987).

La storia naturale del CSME-CI non trattato è particolarmente povera. L'ETDRS ha dimostrato che in un periodo di 3 anni, il 33% dei soggetti con CSME-CI perde >15 lettere di acuità visiva sulla tabella standardizzata dell'acuità visiva ETDRS (Ferris et al. 1982) rispetto al 23% dei soggetti CSME senza coinvolgimento del centro (Gruppo di ricerca ETDRS 1987). Un tale grado di cambiamento dell'acuità visiva equivale al raddoppio dell'angolo visivo o maggiore. L'ETDRS non ha discriminato tra i sottotipi di diabete mellito.

Sebbene la fotocoagulazione laser in CSME-CI abbia dimostrato di ridurre la percentuale di soggetti che perdono > 15 lettere dal 33% al 13% in 3 anni, il 13% dei soggetti ha comunque continuato a raddoppiare il proprio angolo visivo o peggiorare. Inoltre, nei soggetti con CSME inizialmente senza coinvolgimento del centro, in 3 anni, il 12% perde > 15 lettere nonostante il trattamento laser, presumibilmente perché l'edema alla fine coinvolge il centro della fovea (cioè, i soggetti si convertono a CSME-CI). Pertanto, mentre il laser è uno strumento efficace nel trattamento del CSME, vi è un notevole bisogno clinico insoddisfatto di CSME-CI.

Questo studio è progettato per confrontare l'efficacia del ranibizumab intravitreale con l'attuale standard di cura.