Combinazione di vasopressina, metilprednisolone ed epinefrina per l'arresto cardiaco intraospedaliero

L'arresto cardiaco in ospedale costituisce ancora un importante problema clinico con sopravvivenza alla dimissione compresa tra 0 e 42% (intervallo più comune = 15-20%). La sopravvivenza dopo fibrillazione ventricolare/tachicardia (FV/TV) senza polso assistita che risponde a uno o due controshock a corrente continua può superare il 30%. Tuttavia, la sopravvivenza dopo asistolia in ospedale, attività elettrica senza polso o FV/TV refrattaria (definita come non responsiva a due shock) può essere sostanzialmente inferiore (< 5-10%). Poiché nei non sopravvissuti sia la vasopressina endogena che l'adrenocorticotropina sono ridotte rispetto ai sopravvissuti, abbiamo ipotizzato che l'aggiunta di vasopressina esogena e steroidi al protocollo standard di RCP possa aumentare i tassi sia di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) che di sopravvivenza post-arresto . La base meccanicistica di questa ipotesi comprende l'attivazione simultanea dei recettori adrenergici e della vasopressina, in combinazione con un potenziale potenziamento mediato dagli steroidi della reattività vascolare all'adrenalina.

Pazienti adulti ricoverati con arresto cardiaco non responsivo a due controshock a corrente continua (se applicabile) o asistolia o attività elettrica senza polso sono randomizzati a ricevere arginina vasopressina (Pitressin, 20 UI/ciclo di RCP per i primi 5 cicli di RCP in soggetti non FV /TV e dal secondo al sesto ciclo di RCP in FV/VT) più epinefrina (1 mg/ciclo di RCP) più metilprednisolone (dose singola = 40 mg durante il primo e il secondo ciclo di RCP in non FV/TV e FV /VT, rispettivamente) o soluzione fisiologica-placebo più epinefrina (1 mg/ciclo di RCP) più soluzione fisiologica-placebo durante i primi 5 o dal secondo al sesto ciclo di RCP. Un ulteriore trattamento con vasopressori per la RCP include l'adrenalina (1 mg/ciclo di RCP) per entrambi i gruppi. A parte l'iniziale somministrazione combinata di farmaci nel gruppo di studio, la RCP viene condotta in piena conformità con le linee guida del Consiglio europeo per la rianimazione del 2005. Dopo il ROSC e in presenza di shock post-rianimazione (definito come incapacità di mantenere la pressione arteriosa media > 70 mm Hg senza l'uso di catecolamine esogene a velocità di infusione che conferiscono attività vasopressoria e/o inotropa), i pazienti del gruppo di studio ricevono una dose di stress di idrocortisone (300 mg/die per un massimo di 7 giorni e poi graduale riduzione), mentre i controlli ricevono placebo salino. Dopo il ROSC, i pazienti del gruppo di controllo possono ricevere un trattamento con steroidi a dose di stress se prescritto dal medico curante per indicazioni quali shock settico o insufficienza surrenalica nota. Ciò vale anche per i pazienti del gruppo di studio durante il periodo di follow-up. Qualsiasi prescrizione di steroidi da parte dei medici curanti annulla qualsiasi intervento sperimentale concomitante relativo all'integrazione di steroidi.

Gli investigatori coinvolti nella somministrazione dei farmaci per la RCP sono all'oscuro dell'uso (o del non uso) di vasopressina e metilprednisolone e non coordinano le procedure di RCP. Per il gruppo di studio, il trattamento con steroidi è determinato dal direttore della farmacia dell'ospedale Evaggelismos, che esegue anche la randomizzazione e la codifica computerizzata dei pazienti e supervisiona la preparazione dei farmaci in studio per la RCP.

Il follow-up del paziente e la registrazione dei dati sono condotti da quattro associati che non sono a conoscenza degli interventi di RCP. Il follow-up giornaliero fino al giorno 28 dopo l'arresto include variabili fisiologiche, farmaci e altri interventi terapeutici, risultati di studi di laboratorio e diagnostici (comprese le interleuchine sieriche) e determinazione del punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Le variabili fisiologiche includono l'emodinamica (pressione arteriosa e venosa centrale e frequenza cardiaca), scambio di gas e meccanica respiratoria, temperatura corporea, diuresi e bilancio idrico. Lo stato neurologico del paziente viene valutato con il Glasgow Coma Score. Dopo il successo dello svezzamento dalla ventilazione meccanica, le prestazioni cerebrali vengono valutate con la scala delle prestazioni cerebrali. Ulteriori dati di follow-up includono la morbilità correlata all'ospedale/unità di terapia intensiva (ICU), la durata della degenza in terapia intensiva/ospedaliera e le prestazioni cerebrali/disabilità residue alla dimissione dall'ospedale.

Gli endpoint primari sono il ROSC per ≥ 15 minuti e la sopravvivenza alla dimissione a casa o in una struttura di riabilitazione. Gli endpoint secondari includono la pressione arteriosa durante la RCP e 15-20 minuti dopo il ROSC, l'intensità della risposta infiammatoria sistemica post-arresto, il numero di giorni senza insufficienza d'organo durante il follow-up e lo stato neurologico e le prestazioni cerebrali durante il follow-up. su e alla dimissione dall'ospedale.

Nei pazienti sopravvissuti per più di 28 giorni dopo il verificarsi dell'arresto cardiaco, è stato infine possibile raccogliere dati completi sui giorni senza insufficienza d'organo e farmaci fino a 60 giorni dopo la randomizzazione. Di conseguenza, l'analisi dei dati nei mesi di aprile e maggio 2007, ha consentito di fatto il calcolo dei giorni liberi da insufficienza d'organo, il confronto della durata dell'uso dei vari farmaci tra i due gruppi e la costruzione delle curve di sopravvivenza e condotta di Kaplan -Analisi di Meier e analisi di regressione di Cox fino al giorno 60 dopo la randomizzazione.

Come nei precedenti studi sull'arresto cardiaco, il requisito del consenso informato prima della somministrazione della combinazione di farmaci durante la RCP è stato revocato. Il consenso informato è stato effettivamente ottenuto per il trattamento con corticosteroidi dello shock post-rianimazione e per il prelievo di sangue necessario per la determinazione della concentrazione plasmatica di citochine dopo il ROSC.