Terapia antiretrovirale (ART) precoce rispetto a terapia ritardata nel trattamento della meningite criptococcica in Africa

La criptococcosi è un'infezione fungina invasiva causata da un lievito incapsulato. La criptococcosi nell'uomo è quasi sempre causata da Cryptococcus neoformans. L'avvento dell'epidemia di HIV ha portato a un profondo aumento del numero di casi segnalati di meningoencefalite criptococcica in tutto il mondo, in particolare nell'Africa sub-sahariana. Nello Zimbabwe un'analisi dei case report presso uno dei principali ospedali di cura terziaria ha mostrato un aumento del tasso di ricovero per meningite tra il 1985 e il 1995 da 78 a 523 casi per 100.000 ricoveri con un aumento del numero di quei casi dovuti a criptococcosi da Dal 5% al ​​46,2%.

La criptococcosi si sviluppa tipicamente con una conta di CD4 inferiore a 50 cellule/mm3 ed è la malattia iniziale che definisce l'AIDS fino al 50-60% dei pazienti.

Prima dell'introduzione dell'amfotericina B, della flucitosina e degli azoli, la mortalità per meningoencefalite da C neoformans era prossima al 100%. L'introduzione dell'amfotericina B ha portato a una significativa diminuzione della mortalità con il 60-70% dei pazienti trattati con successo. L'introduzione della profilassi con fluconazolo negli anni '90 ha portato a una significativa diminuzione dell'incidenza della criptococcosi. L'uso della terapia antiretrovirale ha anche causato una significativa diminuzione dell'incidenza della meningite criptococcica.

A causa del costo proibitivo dell'amfotericina B e della flucitosina, in molti paesi in via di sviluppo come lo Zimbabwe, il cardine del trattamento della CM è il fluconazolo. L'attuale trattamento standard è con fluconazolo 400 mg/die per 8-10 settimane, potrebbe essere troppo basso per determinare un'adeguata concentrazione del farmaco nel sistema nervoso centrale per ottenere un'adeguata uccisione di C. neoformans. Clinicamente alcuni medici nello Zimbabwe hanno notato che i pazienti non rispondono adeguatamente a questo regime e hanno iniziato a trattare i pazienti con dosi più elevate di fluconazolo. Precedenti studi hanno dimostrato che dosi più elevate di fluconazolo possono essere utilizzate per il trattamento della CM e sono ben tollerate. Nel nostro studio proposto, i pazienti saranno trattati con fluconazolo orale ad alte dosi a 800 mg/giorno per un periodo totale di 10 settimane.

L'avvento di un maggiore accesso all'ART nell'Africa sub-sahariana offre un'ulteriore opportunità per migliorare la morbilità e la mortalità in tutti i malati di AIDS. Non ci sono ancora studi definitivi che indichino se esiste un vantaggio per la terapia ART immediata nel contesto della CM acuta rispetto al rinvio della terapia dopo le prime 10 settimane di terapia CM intensiva. Questo studio è progettato per rispondere a questa domanda e fornire ai medici dell'Africa sub-sahariana linee guida basate sull'evidenza per la gestione appropriata dei pazienti HIV positivi con presentazione acuta di CM.