Trapianto autologo di cellule ematopoietiche per il Core-binding Factor (CBF) Leucemia mieloide acuta (LMA) nella prima remissione completa (CR1) (CBF(+)AML)

5.2 PRELIEVO AUTOLOGO DI PBSCS

5.2.1. Le PBSC saranno raccolte durante la fase di recupero dopo il secondo ciclo di chemioterapia di consolidamento dell'HDAC.

5.2.2. Per la mobilizzazione, il fattore stimolante le colonie di granulociti umani ricombinante (G-CSF, Filgrastim) verrà somministrato per via sottocutanea alla dose di 10 mcg/kg dal giorno 9 del 2° ciclo HDAC fino al completamento della raccolta.

5.2.3. La raccolta delle PBSC verrà eseguita tramite perm-cath o catetere di Quinton, che verrà inserito con guida fluoroscopica prima di iniziare e verrà rimosso dopo aver terminato la raccolta.

5.2.4. La raccolta verrà avviata dal giorno in cui la conta assoluta dei neutrofili periferici raggiunge fino a 0,2 x 109/mm3. Le cellule mononucleate del sangue periferico saranno raccolte mediante metodo di leucaferesi con 'CS-3000' (Baxter, Deerfield, IL) o altra macchina compatibile. La raccolta delle cellule verrà eseguita per almeno 2 giorni e la durata della raccolta può essere estesa fino a quando non viene raccolta una dose di cellule CD34+ target di 5 x 106/kg (in termini di peso corporeo del ricevente).

5.2.5. Se non viene raccolto un numero adeguato di cellule CD34+, verrà eseguita la 3a chemioterapia HDAC e verrà ripetuta la procedura di mobilizzazione/raccolta.

5.2.6. Le cellule staminali raccolte dal paziente saranno congelate in un serbatoio di azoto liquido per la futura infusione di cellule HCT autologhe.

5.3. WORKUP PRETRAPIANTO PER HCT AUTOLOGO 5.3.1. Pre-workup per verificare lo stato attuale della malattia e la fattibilità per HCT autologo verrà eseguito prima del condizionamento e dell'infusione di HCT autologo.

5.3.2. Si raccomanda di eseguire un esame di base per lo stato ematologico/non ematologico almeno 1 mese prima dell'inizio del condizionamento. L'aspirato/biopsia del midollo osseo con citogenetica e puntura lombare diagnostica può essere eseguita immediatamente prima dell'inizio del condizionamento.

5.3.3. I test di valutazione pretrapianto sono elencati nell'Appendice IV.

5.4. REGIME DI CONDIZIONAMENTO PER HCT AUTOLOGO 5.4.1. Al momento del ricovero, 5.4.1.1. Alle donne con mestruazioni verrà somministrato noretindrone (Norlutato) 10 mg PO al giorno fino a quando la conta piastrinica non sarà costantemente superiore a 100.000 /mcL.

5.4.1.2. Il peso corporeo effettivo (ABW) per busulfan sarà calcolato utilizzando le seguenti linee guida; 5.4.1.2.1.Se ABW è inferiore o uguale al peso corporeo ideale (IBW), utilizzare ABW. 5.4.1.2.2.Se ABW è maggiore di IBW ma ABW è entro il 120% di IBW, utilizzare IBW. 5.4.1.2.3.Se ABW è 120% o maggiore di IBW, utilizzare IBW+25% (ABW-IBW). 5.4.1.2.4.IBW (peso corporeo ideale) sarà calcolato in 5.4.1.2.4.1.Maschi: 50 kg + 2,3 kg (altezza [pollici]-60) 5.4.1.2.4.2.Donne: 45,5 kg + 2,3 kg (altezza [pollici] -60) 5.4.1.2.4.3.1 pollici = 2,54 cm 5.4.2. Il giorno -8, i farmaci di preparazione verranno somministrati al paziente come di seguito; 5.4.2.1. L'idratazione con soluzione fisiologica allo 0,9% verrà avviata alle 18:00 e infusa continuamente a una velocità di 100 ml/ora fino al giorno -4.

5.4.2.2.Allopurinolo 300 mg/die saranno assunti p.o. una volta al giorno dal giorno-8 al -2. 5.4.2.3. L'eparina 100 U/kg/giorno in soluzione fisiologica normale 500 mL verrà infusa continuamente a una velocità di 20 mL/ora fino al giorno 20 (18:00). L'eparina deve essere interrotta in caso di sanguinamento clinicamente significativo o se il livello di aPTT supera di 1,2 volte il limite normale superiore.

5.4.2.4.Dilantin 15mg/kg (ABW) in soluzione fisiologica normale 300cc saranno infusi continuamente ad una velocità di 200mL/ora alle 20:00, e poi, 200mg saranno presi p.o. due volte al giorno durante il giorno -4. Il livello di Dilantin deve essere monitorato al mattino del giorno 7 e 6 per mantenere il livello tra 10 e 20 mg/L.

5.4.3. Dal giorno 7, il farmaco condizionante verrà somministrato al paziente come di seguito; 5.4.3.1 Busulfan 3,2 mg/kg/giorno in soluzione fisiologica normale pari a 10 volte il volume di busulfan sarà infuso ininterrottamente per 3 ore con un intervallo di 24 ore nei giorni da -7 a -5 (per 3 giorni).

5.4.3.2. Etoposide 200 mg/m2/giorno in soluzione salina normale 1000 ml sarà infuso continuamente per 5 ore due volte al giorno con un intervallo di 12 ore dal giorno-3 al giorno-2 (per 2 giorni).

5.4.3.3.Sono consentiti antiemetici come l'antagonista della serotonina o il lorazepam.

5.5. INFUSIONE AUTOLOGA DI PBSCS 5.5.1. Le PBSC autologhe saranno infuse il giorno 0. 5.5.1.1.Premedicazione comprendente feniramina maleato (avil) 45,5 mg i.v., paracetamolo 600 mg p.o., idrocortisone 250 mg i.v. e furosemide 20 mg i.v. verrà somministrato 30 minuti prima dell'infusione cellulare.

5.5.1.2.Le PBSC saranno infuse tramite set per infusione di soluzione fisiologica senza filtri in linea. 5.5.1.3.Il segno vitale dovrebbe essere controllato 4 volte con 15 minuti di intervallo, 4 volte con 30 minuti e poi 4 volte con 1 ora. Il monitoraggio dell'elettrocardiogramma verrà eseguito dall'inizio fino al completamento dell'infusione di PBSC.

5.5.1.4. I seguenti farmaci non devono essere somministrati contemporaneamente alle PBSC; 5.5.1.4.1. Fluido per nutrizione parenterale totale contenente lipidi 5.5.1.4.2. Amfotericina convenzionale o liposomiale 5.6. CURE DI SUPPORTO 5.6.1. G-CSF umano ricombinante (rhG-CSF) 450㎍ in 100 mL di D5W sarà infuso per via endovenosa in 30 minuti dal giorno 5 fino a ANC> 3.000/㎕.

5.6.2. La ciprofloxacina 500 mg verrà somministrata p.o. due volte al giorno (per la decontaminazione intestinale selettiva) dal giorno 1 fino a ANC>3.000/㎕. Con il primo picco di febbre, la ciprofloxacina può essere sostituita con antibiotici ad ampio spettro.

5.6.3. Micafungin 50 mg verrà infuso per via endovenosa una volta al giorno dal giorno 1 fino a ANC> 3.000/㎕.

5.6.4. Aciclovir 250mg/m2 sarà infuso due volte al giorno dal giorno 1 fino a ANC>3.000/㎕.

5.6.5. In caso di mucosite orale, il collutorio a base di bicarbonato di sodio/soluzione salina verrà applicato quattro volte al giorno fino alla risoluzione.

5.6.6. La polvere di Clotrimazolo o Canesten® può essere applicata all'inguine, all'ascella e all'area perianale due volte al giorno dal giorno 8 fino all'attecchimento.

5.6.7. Tutti i prodotti ematici cellulari devono essere trasfusi dopo la filtrazione e l'irradiazione dei leucociti.

5.6.8. Per le donne in età fertile, può essere richiesta un'adeguata consulenza per la protezione ovarica. Per gli uomini che intendono avere figli in futuro, la banca del seme può essere raccomandata ed eseguita.

5.7. VALUTAZIONE DURANTE IL TRATTAMENTO 5.7.1. L'emocromo con conta differenziale, ALT/AST, bilirubina con BUN/Cr e gli elettroliti saranno controllati una volta al giorno.

5.7.2. Batteria chimica con BUN/fosforo, LDH e livello di magnesio saranno controllati tre volte a settimana.

5.7.3. La batteria di coagulazione con fibrinogeno/d-dimero verrà controllata ai giorni 0, 7, 14, 21 e successivamente una volta alla settimana fino alla scarica.

5.7.4. La proteina C, l'antitrombina III, l'antigene t-PA e l'antigene PAI-1 saranno controllati al giorno 0, 7, 14 e 21.

5.7.5. L'analisi delle urine verrà controllata una volta alla settimana. 5.7.6. La radiografia del torace verrà controllata una volta alla settimana regolarmente e più frequentemente in base alle condizioni del paziente.

5.7.7. Si consiglia di controllare il dosaggio del galattomannano nel sangue (antigene dell'aspergillosi, GM) una volta alla settimana fino a ANC>3.000/secondo la decisione del medico.

5.8. FOLLOW-UP POST-HCT COMPRESO IL MONITORAGGIO DELLA MRD 5.8.1. I pazienti saranno seguiti con un esame fisico e un esame del sangue appropriato, incluso l'emocromo, almeno ogni 3 mesi per 3 anni, ogni 6 mesi per i successivi 2 anni e successivamente ogni anno.

5.8.2. Le tossicità correlate al trattamento saranno valutate e riportate secondo NCI CTCAE v3.0.

5.8.3. Il monitoraggio della malattia minima residua (MRD) con RQ-PCR per AML1/ETO o CBFβ/MYH11 verrà eseguito prima dell'HCT autologo (midollo osseo e sangue periferico, 1 mese dopo l'HCT autologo (midollo osseo e sangue periferico) e, successivamente, ogni 3 mesi (solo sangue periferico) fino a 3 anni dopo HCT autologo.

5.8.4. Se RQ-PCR non è disponibile, RT-PCR e/o FISH possono essere utilizzati per il monitoraggio della MRD