Predittori non invasivi di vasculopatia da trapianto (CAV)

Il trapianto cardiaco è diventato il trattamento stabilito di scelta per i pazienti idonei con insufficienza cardiaca allo stadio terminale.

La vasculopatia cardiaca allotrapianto (CAV) è una limitazione importante e potenzialmente prevenibile alla sopravvivenza a lungo termine nei riceventi di trapianto cardiaco. La CAV colpisce fino al 50% dei riceventi entro 5 anni, sebbene l'ispessimento intimale sia presente fino al 58% un anno dopo il trapianto. La CAV è caratterizzata da iperplasia intimale diffusa e concentrica, che coinvolge le arterie coronarie epicardiche e intramiocardiche. Nelle sue fasi più avanzate, la CAV non è suscettibile di procedure standard di rivascolarizzazione rendendo l'unica cura il ritrapianto. Dato il numero limitato di donatori e gli scarsi risultati, il ritrapianto non è un'opzione per tutti i pazienti. CAV tende ad essere un processo silenzioso. A causa della denervazione del cuore trapiantato, i trapiantati non hanno tipicamente dolore toracico, e quindi i primi sintomi di CAV possono essere quelli di insufficienza cardiaca o morte cardiaca improvvisa. I fattori di rischio tradizionali sono importanti nel predire lo sviluppo di CAV, tuttavia i fattori di rischio non tradizionali sembrano altrettanto importanti e comprendono il rigetto cellulare e umorale, l'ischemia del trapianto al momento dell'impianto e il citomegalovirus (CMV). Nonostante lo specifico evento scatenante, il risultato finale è la disfunzione endoteliale, che è il predecessore della CAV. I metodi per rilevare, prevenire e trattare la disfunzione endoteliale e successivamente la CAV sono pochi. La rapidità con cui si sviluppa, tuttavia, offre una grande opportunità per studiare meccanismi e possibili interventi in un periodo di tempo relativamente breve.

L'infiammazione cronica e l'attivazione immunitaria e la successiva lesione endoteliale sono ritenute immunopatogene nello sviluppo di CAV. L'attivazione endoteliale è un precursore dello sviluppo della vasculopatia da trapianto e è stato dimostrato che più biomarcatori sono correlati alla presenza di disfunzione endoteliale nella vasculopatia da trapianto. (fig. 1) L'attivazione endoteliale, determinata dalla presenza di molecole di adesione, inizia ore dopo la morte cerebrale in un donatore. VCAM-1, e-selectina e p-selectina sono espresse subito dopo la morte cerebrale nel donatore e sono elevate durante il trapianto nel ricevente come risposta alla lesione nel cuore del donatore. P-selectina e VCAM rimangono elevate mentre e-selectina diminuisce gradualmente nell'arco di tre mesi. Esistono dati che suggeriscono che p-selectina e VCAM rimangono elevati fino a 2 anni dopo il trapianto, suggerendo un'infiammazione persistente e l'attivazione immunitaria dopo il trapianto. Inoltre, l'ossido nitrico è il principale mediatore degli effetti protettivi sull'endotelio. La via dell'ossido nitrico è essenziale per mantenere l'integrità vascolare nei riceventi cardiaci e l'inibizione di questa via accelera l'ispessimento intimale e peggiora la funzione endoteliale causata dal rigetto. L'ispessimento intimale è un marker di disfunzione endoteliale e un precursore dello sviluppo di CAV.

Pertanto, questi marcatori e altri coinvolti nell'aterogenesi, nel rimodellamento, nell'attivazione immunitaria e nell'attivazione endoteliale, possono fornire una modalità utile nel predire la presenza di vasculopatia. Inoltre, studiando varie componenti del processo, ad es. infiammazione e lesioni, forniranno informazioni molto necessarie sugli obiettivi per la terapia.

Le valutazioni non invasive della funzione dell'arteria periferica hanno dimostrato una correlazione con la funzione dell'arteria coronarica e sono modalità utili per valutare il rischio di malattia coronarica. L'ampiezza dell'onda del polso e la risposta iperemica, utilizzando la tonometria digitale, sono misure della funzione endoteliale periferica e hanno dimostrato di essere correlate con la funzione microvascolare coronarica. Anomalie della microcircolazione coronarica e della macrocircolazione precedono lo sviluppo della vasculopatia nei riceventi di trapianto di cuore. Altre misure della funzione endoteliale periferica includono l'elasticità arteriosa (misurata utilizzando CV Profiler, HDI, inc.) e la dilatazione flusso-mediata dell'arteria brachiale (FMD). Questi studi sono predittori sensibili non invasivi di malattia coronarica, sebbene non siano stati ampiamente testati nella popolazione trapiantata. I ricercatori utilizzeranno questi studi per caratterizzare la funzione dell'arteria periferica nei riceventi di trapianto di cuore e per determinare se saranno utili aggiunte nella valutazione dei pazienti a rischio di vasculopatia da trapianto. La capacità di prevedere lo sviluppo della vasculopatia prima che sia presente offre l'opportunità di intervenire intensificando o modificando la terapia e un'opportunità per prevenire la CAV, una delle principali limitazioni alla longevità dei trapiantati.