Gemcitabina Plus Erlotinib in pazienti RASH-positivi con carcinoma pancreatico metastatico (ML22774)

Lo studio di Burris et al. 1997 ha rivelato una superiorità della gemcitabina rispetto al 5-FU in termini di miglioramento delle condizioni generali, dei sintomi del dolore e della sopravvivenza globale nei pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato o metastatico. Successivamente, la gemcitabina è stata stabilita come trattamento standard per il carcinoma pancreatico localmente avanzato e metastatico.

In una serie di studi la gemcitabina è stata combinata con altri agenti chemioterapici o terapie mirate. Per la prima volta, lo studio PA.03 ha mostrato un significativo miglioramento della sopravvivenza globale. I pazienti trattati con gemcitabina più erlotinib hanno avuto una sopravvivenza di 6,24 mesi, rispetto ai 5,91 mesi di quelli trattati con gemcitabina più placebo (HR 0,82, 95% CI 0,69-0,99, p=0,038). Il tasso di sopravvivenza a un anno è stato del 23% per gemcitabina più erlotinib rispetto al 17% per gemcitabina più placebo.

In un'analisi di sottogruppo dello studio PA.03, i pazienti che hanno sviluppato un rash cutaneo NCI CTC ≥ grado 2 hanno avuto una sopravvivenza avanzata (tasso di sopravvivenza a un anno 43%) rispetto a quelli con grado 1 o 0 (tasso di sopravvivenza a un anno 16% e 9%, rispettivamente). Studi successivi hanno confermato la correlazione tra rash cutaneo e sopravvivenza.

Mentre i pazienti che sviluppano un'eruzione cutanea di qualsiasi grado sembrano trarre maggior vantaggio dal trattamento con erlotinib, la prognosi per quelli senza eruzione cutanea è piuttosto infausta. In questa popolazione, la sopravvivenza variava tra 3,3 e 4,8 mesi negli studi clinici (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). In questi pazienti, dovrebbe essere presa in considerazione una modifica della strategia terapeutica. Quale tipo di trattamento potrebbe portare a risultati ottimali in questi pazienti non è ancora chiaro.

Nei pazienti con condizioni generali eccellenti che rispettano ulteriori prerequisiti (età <75 anni, bilirubina sierica totale < 1,5xULN, nessuna storia di malattie cardiovascolari) il gruppo di studio francese Prodige ha potuto mostrare una superiorità statistica per il regime FOLFIRINOX senza gemcitabina in termini di sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da progressione e tasso di risposta rispetto alla sola gemcitabina. Tuttavia, questa superiorità è stata ottenuta a scapito della tollerabilità del trattamento. Durante il trattamento con FOLFIRINOX è stata osservata una neutropenia di grado 3-4 nel 5,4% e una diarrea di grado 3-4 nel 12,7% dei pazienti (Conroy et al. 2011). Per i pazienti che soddisfano i criteri sopra menzionati, FOLFIRINOX è considerato uno standard di cura stabilito.

Se nella popolazione selezionata si riscontrasse un'efficacia comparabile di gemcitabina più erlotinib con i dati FOLFIRINOX pubblicati, ciò favorirebbe, a causa della peggiore tollerabilità di FOLFIRINOX, l'uso di gemcitabina più erlotinib.

In sintesi, durante lo studio vengono effettuate le seguenti selezioni:

1. Selezione dovuta ai criteri di inclusione per il trattamento con FOLFIRINOX forniti da Conroy et al.
2. Selezione dovuta allo sviluppo di un'eruzione cutanea entro quattro settimane dal trattamento
3. Nessun segno di progressione clinica del tumore nella fase di rodaggio entro le prime quattro settimane di trattamento

I pazienti che non sviluppano eruzioni cutanee di qualsiasi grado devono essere trattati con FOLFIRINOX. L'efficacia di FOLFIRINOX nei pazienti con rash negativo non è stata ancora studiata.