Studio di efficacia del desametasone per il trattamento della sindrome da distress respiratorio acuto (DEXA-ARDS)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un processo patologico infiammatorio dei polmoni come risposta a insulti sia diretti che indiretti, caratterizzato clinicamente da grave ipossiemia, ridotta compliance polmonare e infiltrati radiografici bilaterali. L'ARDS è causata da un insulto alla membrana alveolo-capillare che provoca un aumento della permeabilità e conseguente edema interstiziale e alveolare. I meccanismi attraverso i quali un'ampia varietà di insulti può portare a questa sindrome non sono chiari. È utile pensare alla patogenesi dell'ARDS come risultato di due percorsi diversi: un insulto diretto sulle cellule polmonari e un insulto indiretto come risultato di una risposta infiammatoria sistemica acuta.

Come ogni forma di infiammazione, il danno polmonare acuto durante l'ARDS rappresenta un processo complesso in cui più percorsi di segnalazione cellulare possono propagarsi o inibire il danno polmonare. La morte è stata tradizionalmente attribuita alla malattia di base, alla presenza di sepsi e al fallimento di sistemi di organi vitali diversi dal polmone. L'associazione dell'ARDS con disfunzioni multiple di organi e sistemi non è inevitabile, ma è certamente comune. Si ipotizza che una lesione locale ai polmoni (polmonite, trauma, aspirazione, inalazione di gas) possa creare una risposta infiammatoria diffusa secondaria con conseguente danno ad altri organi.

Sebbene molto si sia evoluto nella nostra comprensione della sua patogenesi e dei fattori che influenzano l'esito del paziente, non esiste ancora un trattamento farmacologico specifico per l'ARDS. Nonostante i progressi nelle misure di supporto e negli antibiotici, l'ARDS ha un tasso di mortalità di circa il 40-50% nella maggior parte delle casistiche ed è associato a costi sanitari significativi. I pazienti con ARDS richiedono invariabilmente l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica (MV) per ridurre il lavoro respiratorio e migliorare il trasporto di ossigeno. Ad oggi l'unico metodo provato e ampiamente accettato di MV per ARDS è quello che viene chiamato "ventilazione protettiva polmonare" utilizzando una strategia di basso volume corrente più pressione positiva di fine espirazione (PEEP).

I corticoidi sembravano essere una terapia ideale per il danno polmonare acuto nell'ARDS, date le loro potenti proprietà antinfiammatorie e antifibrotiche. Disattivano i geni che codificano le citochine pro-infiammatorie e accendono i geni che codificano le citochine anti-infiammatorie. È stato riportato che basse dosi di corticosteroidi prevengono una risposta estesa delle citochine e potrebbero accelerare la risoluzione dell'infiammazione polmonare e sistemica nella polmonite.

Il desametasone non è mai stato valutato nell'ARDS in modo controllato randomizzato. Tuttavia, il desametasone ha potenti effetti antinfiammatori e deboli effetti mineralcorticoidi rispetto ad altri corticosteroidi. Il desametasone ha un effetto duraturo, consentendo un regime una volta al giorno. Non è noto se l'aggiunta di desametasone al trattamento di supporto convenzionale avvantaggi i pazienti con ARDS, è stato utilizzato in pazienti con sepsi, shock settico, polmonite, trauma e meningite, tutte cause di ARDS.

I ricercatori giustificano la necessità del nostro studio sulla base dei risultati positivi di due recenti studi clinici: (i) Meijvis et al (Lancet 2011) hanno mostrato che il desametasone (5 mg/die) per 4 giorni è stato in grado di ridurre la durata della degenza ospedaliera in 304 pazienti con polmonite batterica quando aggiunti al trattamento convenzionale; (ii) Azoulay et al (Eur Respir J 2011) hanno dimostrato che il desametasone (10 mg/6 ore), quando aggiunto alla chemioterapia e alla gestione convenzionale della terapia intensiva, ha causato un minore deterioramento respiratorio e una minore mortalità in terapia intensiva in 40 pazienti con danno polmonare acuto derivante dalla leucemia.