Caratteristiche cliniche e prevalenza della malattia arteriosa periferica asintomatica nei pazienti con diabete mellito di tipo 1

INTRODUZIONE:

La PAD è una condizione caratterizzata da malattia occlusiva aterosclerotica degli arti inferiori. Sebbene la PAD sia un importante fattore di rischio per l'amputazione degli arti inferiori, è anche accompagnata da un'alta probabilità di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari sintomatiche.

La PAD è spesso più sottile nella sua presentazione nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete. Contrariamente alle lesioni aterosclerotiche focali e prossimali della PAD riscontrate tipicamente in altri pazienti ad alto rischio, nei pazienti diabetici è più probabile che le lesioni siano più diffuse e distali. È importante sottolineare che la PAD negli individui con diabete è solitamente accompagnata da neuropatia periferica con feedback sensoriale alterato, quindi una storia classica di claudicatio può essere meno comune. I dati del Framingham Heart Study hanno rivelato che il 20% dei pazienti sintomatici della PAD aveva il diabete mellito, ma probabilmente questi dati sottostimano notevolmente la prevalenza della PAD. Inoltre, è stato riportato che di quelli con PAD, oltre la metà dei pazienti è asintomatica o presenta sintomi atipici, circa un terzo ha claudicatio e il resto ha una malattia più grave. Inoltre, i pazienti con diabete che sono stati identificati con PAD sono più inclini a ischemia improvvisa secondaria a trombosi arteriosa o ad avere un evento cardine che porta a ulcerazione o infezione neuroischemica che si traduce rapidamente in una presentazione acuta con ischemia critica degli arti e rischio di amputazione.

Tuttavia, è importante notare che la maggior parte dei dati clinici sulla PAD e sul diabete derivano da studi di popolazione e studi clinici randomizzati, realizzati esclusivamente con pazienti di tipo 2, o più frequentemente, dopo aver analizzato tutti i pazienti con diagnosi di diabete, senza distinzione tra T1 ai sottotipi T2. Pertanto, sebbene si sappia molto sulla PAD nella popolazione generale, la valutazione e la gestione della PAD nei soggetti con diabete è meno chiara, specialmente nei pazienti con diagnosi di T1DM.

Nel 2003 si è tenuta una Consensus Development Conference riguardante la PAD nel diabete. Dopo una serie di conferenze tenute da esperti nel campo dell'endocrinologia, della cardiologia, della chirurgia vascolare, della chirurgia ortopedica, della podologia e dell'assistenza infermieristica, è stato chiesto a un panel di medicina vascolare di rispondere a domande sull'epidemiologia e l'impatto della PAD nelle persone con diabete, diagnosi e trattamento della PAD, ma sempre generalizzando la gestione del diabete T1 e T2, sotto l'unico termine stesso di “diabete”.

La diagnosi di PAD nei pazienti con diabete è di importanza clinica per due ragioni:

i) identificare i pazienti ad alto rischio di successive malattie cardiovascolari e cerebrovascolari ii) diagnosticare e trattare la PAD, che può essere associata a disabilità funzionale e perdita degli arti.

Le misure preventive in un paziente con malattia subclinica consentiranno di evitare complicanze acute e croniche. Pertanto, la conoscenza della reale prevalenza della PAD nel T1DM è rilevante per impostare l'indicazione di screening in questi pazienti, dato che questo è spesso asintomatico e potrebbe essere clinicamente diverso alla presentazione rispetto ai pazienti con diabete di tipo 2.

OBIETTIVI:

L'obiettivo principale di questo lavoro è determinare le caratteristiche cliniche e la prevalenza della PAD nei pazienti asintomatici con T1DM e verificare la validità delle attuali raccomandazioni relative allo screening della PAD nel T1DM.

METODOLOGIA:

Verrà condotto uno studio di prevalenza osservazionale e trasversale. Una popolazione consecutiva di pazienti di tipo 1 delle nostre cliniche (dimensione del campione calcolata: 299 pazienti) sarà sottoposta a screening mediante il questionario di Edimburgo (Leng & Fowkes 1992) per rilevare i sintomi classici della claudicatio intermittens e, dopo aver verificato l'assenza di sintomi e i criteri di esclusione, saranno inclusi nello studio.

• Tutti i pazienti saranno sottoposti a valutazione dei parametri clinici relativi al T1DM (anni dalla diagnosi iniziale, trattamento insulinico, controllo metabolico, complicanze microvascolari croniche), fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, dislipidemia, fumo cronico), pregresse malattie cardiovascolari (malattie coronariche e cerebrovascolari) , nonché una valutazione analitica che includa un profilo lipidico, livello di HbA1c, marcatori proinfiammatori (proteina C-reattiva, omocisteina) e stato di stress ossidativo.
• Saranno sottoposti a una valutazione antropometrica completa: peso, altezza, indice di massa corporea [BMI (kg / m2)], circonferenza addominale e dell'anca e percentuale di grasso corporeo rispetto al peso corporeo totale mediante impedenza bioelettrica.
• Monitoraggio PA ambulatoriale e ambulatoriale 24 ore su 24 in pazienti con indicazione come pratica clinica di routine (Mancia G. et al 2013).
• Valutazione della disfunzione autonomica cardiovascolare: ortostatismo PA sistolica e diastolica, ortostatismo frequenza cardiaca, variabilità frequenza cardiaca all'espirazione/inspirazione, Valsalva e ortostatica.
• Esplorazione del piede diabetico (compresi i polsi periferici bilaterali, il questionario sul punteggio dei sintomi della neuropatia, l'esplorazione del monofilamento e il diapason calibrato).
• L'ABI sarà eseguito mediante ecografia Doppler (HADECO® Minidop 8 Mhz), nel contesto della pratica clinica di routine in pazienti con indicazione clinica, o una procedura straordinaria per la partecipazione allo studio in pazienti che non soddisfano i criteri per lo screening secondo l'attuale raccomandazioni.

L'ABI sarà misurato in entrambe le arterie tibiali posteriori e pedia. L'interpretazione dell'ABI sarà la seguente: Media: da 0,90 a 1,20; lieve ostruzione arteriosa: da 0,70 a 0,89; ostruzione arteriosa moderata: da 0,40 a 0,69; grave ostruzione arteriosa < 0,40; arterie scarsamente comprimibili > 1,20.

Nei pazienti con ABI > 1,20 o < 0,9, l'esame sarà completato secondo le linee guida raccomandate sulla diagnosi di PAD asintomatica valutando la registrazione grafica del flusso sanguigno e la valutazione indice-braccio.