Analisi dell'impatto della stratificazione prognostica per l'embolia polmonare (iAPP)

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Entro 24 ore dalla diagnosi di EP acuta, ogni medico curante (investigatore locale) sarà randomizzato a livello centrale. I medici curanti (sperimentatore locale) delle Unità partecipanti chiameranno telefonicamente i centri di coordinamento per la randomizzazione. Prima della randomizzazione, al fine di evitare qualsiasi influenza sulla scelta del trattamento, ciascun medico curante (sperimentatore locale) deve dichiarare in anticipo quale strategia di trattamento utilizzerà per il proprio paziente (intention-to-treat), ovvero trattamento standard con eparina più antagonista della vitamina K ( gruppo standard) o DOAC (gruppo DOAC) La randomizzazione sarà stratificata in base alla scelta del trattamento dello sperimentatore locale. Ciascuno dei due approcci "intention-to-treat" sarà quindi randomizzato a due bracci, ovvero il braccio 1 o il braccio 2.

Braccio 1: i medici curanti devono calcolare formalmente il PESI e riportare nel modulo della cartella clinica* ogni giorno di ricovero in aggiunta alla pratica clinica di routine (cure standard)

Braccio 2: cura standard (es. nessun calcolo formale di PESI in cima)

La randomizzazione verrà eseguita centralmente con un rapporto 1:1, seguendo un elenco di randomizzazione generato dal computer.

POPOLAZIONE IN STUDIO

1.1 Popolazione

Medici randomizzati:

Ogni Local Investigator dei canter partecipanti. Tutti i centri partecipanti sono Unità di Medicina Interna.

Popolazione PE:

Saranno inclusi pazienti ambulatoriali adulti consecutivi di qualsiasi età, sesso e razza, con una diagnosi obiettivamente confermata di EP acuta sospetta o non sospetta presso il dipartimento di emergenza (DE) e ricoverati nelle unità partecipanti.

Sospetto EP significa che la diagnosi è stata fatta da un test di imaging (angiografia polmonare tomografica computerizzata [CTPA], angiografia polmonare, scintigrafia polmonare V/Q) prescritto da un medico curante che aveva il sospetto clinico di EP.

EP non sospetta significa che la diagnosi è stata fatta incidentalmente da un test di imaging eseguito per altre indicazioni cliniche (ad es. stadiazione o follow-up del cancro).

Diagnosi obiettiva di EP acuta significa: angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA) positiva, angiografia polmonare positiva, scintigrafia polmonare V/Q ad alta probabilità (o scintigrafia polmonare di perfusione con radiografia del torace negativa) o probabilità intermedia V/Q o scintigrafia polmonare perfusionale con trombosi venosa profonda prossimale (TVP) documentata da ecografia compressiva.

1.2 Calcolo della dimensione del campione

Gli investigatori ipotizzano che la distribuzione della durata della degenza ospedaliera per EP avrà una deviazione standard di 4 giorni. Gli investigatori I ipotizzano inoltre che la durata media della degenza ospedaliera sarà ridotta di almeno il 15% nei pazienti con EP il cui medico curante sarà randomizzato per utilizzare formalmente PESI e del 5% nei pazienti con EP il cui medico curante non sarà randomizzato per calcolare formalmente PESI. I pazienti con EP a basso rischio rappresentano quasi il 50% di tutta la popolazione di EP. Pertanto, con un errore α di 0,05 e una potenza statistica (errore 1-β) dell'80%, è necessario arruolare 200 pazienti per ciascun gruppo (per un totale di 400 pazienti) per trovare una differenza statisticamente significativa (p<0,05) tra la durata media della degenza ospedaliera. Poiché la variabile "durata della degenza ospedaliera" avrà una distribuzione non normale e deve essere espressa e riportata come mediana, è necessario arruolare il 10% in più di pazienti per raggiungere una differenza statisticamente significativa rispetto alle precedenti ipotesi statistiche.

La dimensione finale del campione totale sarà, quindi, di 440 pazienti (220 pazienti per ciascun gruppo)

RISULTATI

1. Parametro/endpoint principale dello studio

   L'outcome primario è la durata mediana della degenza ospedaliera

2. Parametri/endpoint di studio secondari

Gli esiti secondari di efficacia saranno i seguenti:

1. misure del sistema sanitario

   • percentuale di pazienti sottoposti a breve degenza ospedaliera
   • percentuale di pazienti sottoposti a trattamento domiciliare completo
   • riammissione ospedaliera post-dimissione
   • visite ambulatoriali post-dimissione al pronto soccorso

2. esiti relativi al paziente

   • qualità della vita (questionario su scala Likert a 5 punti)

Gli esiti di sicurezza saranno i seguenti:

1. mortalità complessiva

2. PE correlato

   • Mortalità correlata a PE
   • PE ricorrente e/o trombosi venosa profonda (TVP)
   • sanguinamento maggiore
   • sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante
   • sanguinamento minore
   • altre complicanze correlate alla terapia anticoagulante (ematoma/infezione nei siti di iniezione di eparina o fondaparinux, trombocitopenia indotta da eparina)

3. Relativo al ricovero

   • infezioni acquisite in ospedale (polmonite; infezione del tratto urinario; altro)
   • complicanze iatrogene
   • sindrome da immobilizzazione
   • piaghe da decubito

La mortalità complessiva, gli esiti di sicurezza correlati all'EP, la riammissione ospedaliera post-dimissione e le visite ambulatoriali al pronto soccorso saranno misurate a 14 giorni, 30 giorni e 90 giorni.