RCT di blocchi SPG per cefalea post-durale

La cefalea post-puntura durale (PDPH) è una complicanza ben documentata della puntura durale. A seconda di una serie di fattori, l'incidenza complessiva di PDPH in seguito a puntura durale non intenzionale con un ago di posizionamento epidurale è in genere intorno al 50%, ma può raggiungere il 70% per alcune popolazioni.(1, 2, 3)

La cefalea è caratterizzata dall'essere di natura frontale o occipitale, con un inizio tipico di 6-72 ore dopo la puntura durale. Normalmente è esacerbato dalla posizione eretta e migliorato dalla posizione supina. I sintomi associati possono includere fotofobia, nausea, vomito, vertigini, tinnito, rigidità del collo, diminuzione dell'udito e cambiamenti visivi. (2) Questi sintomi tendono ad essere estremamente debilitanti nei pazienti affetti, limitando fortemente la loro capacità funzionale fino alla risoluzione della cefalea.(2) Il compromesso è ancora maggiore se si considera che queste donne devono anche prendersi cura di un neonato, poiché il tempo dopo la nascita è importante per formare l'attaccamento e comprende molti nuovi obblighi per la neomamma.

Il trattamento del PDPH inizia spesso con un trattamento conservativo che includa terapie di supporto come idratazione, riposo a letto, paracetamolo, FANS e oppioidi orali. Inoltre, esistono alcune prove per l'uso della caffeina (1,2). Sebbene questi non accelerino il recupero, possono migliorare i sintomi. Per PDPH di tutte le eziologie, il 72% si risolverà spontaneamente in 7 giorni e l'89% entro 14 giorni. (1)

Per i pazienti con sintomi da moderati a gravi o mal di testa di lunga durata, il gold standard per il trattamento del mal di testa che non si risolve è il cerotto epidurale (EBP) (1,2,4). Questo trattamento si è dimostrato efficace nel 70-98% dei pazienti (1,2,4). Ha però numerose controindicazioni tra cui: febbre, infezione, coagulopatia, malattia neurologica attiva, rifiuto del paziente. Inoltre, una potenziale complicazione è l'ennesima puntura durale. Inoltre, sebbene l'EBP sia generalmente molto sicuro, è una procedura invasiva con le sue complicazioni; è stato associato a complicanze molto rare ma gravi, tra cui: mal di schiena moderato di lunga durata, meningite, formazione di ascessi epidurali, formazione di ematomi epidurali e sviluppo di deficit neurologici. (5-8)

Il ganglio sfenopalatino (SPG) è un ganglio parasimpatico con fibre che innervano i vasi sanguigni cerebrali e meningei provocando vasodilatazione e attivazione delle fibre nocicettive nelle meningi, che viene percepito come dolore riferito dalla testa dalla corteccia sensoriale. (9) Quindi il blocco di queste fibre può teoricamente alleviare i sintomi del mal di testa da altre cause. Il blocco SPG è stato utilizzato in modo sicuro per molti anni per trattare il dolore facciale cronico o alla testa da cefalea a grappolo, nevralgia del trigemino, nevralgia post-erpetica, dolore facciale atipico da cancro e CRPS I e II. (9)

Il blocco SPG è sicuro e facile da eseguire. Le uniche controindicazioni includono il rifiuto del paziente, una vera allergia all'anestetico locale e la telangiectasia emorragica ereditaria (HHT). (9,10) Le potenziali complicanze documentate includono nausea transitoria ed epistasi. (9,10) L'SPG si trova nella fossa pterigopalatina, che è appena posteriore al turbinato medio e anteriormente al canale pterigoideo. Ha una dimensione di circa 5 mm e c'è uno strato di tessuto connettivo e membrana mucosa spesso da 1 a 1,5 mm che circonda il ganglio, quindi il farmaco entra facilmente con un'applicazione topica. (9-11) Esistono diversi approcci al blocco di questo ganglio, ma il più semplice e meno invasivo è l'approccio transnasale che comporta l'ingresso nella narice con l'applicazione di gelatina di lidocaina su un batuffolo di cotone diretto posteriormente nel passaggio nasale verso l'SPG. (9) Il batuffolo di cotone dovrebbe rimanere in posizione per 10 minuti. (9,10)

Recentemente, il blocco SPG si è anche dimostrato efficace nell'alleviare i sintomi del PDPH in serie di casi e segnalazioni di casi. Una serie di casi ha eseguito blocchi SPG in 3 partorienti con PDPH confermato al pronto soccorso utilizzando lidocaina viscosa al 2%. Tutti e 3 i pazienti hanno avuto un buon sollievo dopo l'intervento e non hanno avuto bisogno di EPB. Gli autori hanno suggerito che la procedura può essere eseguita in modo sicuro e accurato al pronto soccorso, il che ridurrà i tempi di visita, fornirà un buon sollievo dal dolore e l'EBP può essere rinviato. (10) Un'altra serie di casi di 32 pazienti con PDPH confermato di eziologie multiple ha mostrato che il blocco SPG ha impedito la necessità di EBP nel 69% dei casi. (12)

Inoltre, un recente studio randomizzato controllato con placebo di blocco SPG rispetto a soluzione salina per cefalea acuta nel pronto soccorso ha mostrato che per i pazienti con cefalea anteriore acuta, il blocco SPG con bupivacaina ha comportato una riduzione dei sintomi dell'HA. Tuttavia, la riduzione dei sintomi del mal di testa è stata osservata anche nel gruppo SPG con soluzione salina, indicando un possibile effetto placebo delle prestazioni del blocco. (13)

Lo scopo dello studio è valutare l'efficacia del blocco SPG con lidocaina rispetto al blocco SPG con placebo sulla prevenzione della necessità di EBP nelle donne che sviluppano PDPH dopo puntura durale accidentale durante il posizionamento di LEA per il travaglio.